保险维权的10大难点

来源：沃保网编辑整理 2011-03-11 17:10:08

导读：难点一：不如实告知的责任全部由投保人承担在人寿保险类合同中，如果消费者以前患过某种病或患过一些类似家族遗传疾病等情况，没有事先告知的，保险公司就可以免除责任，终止合同。但在人身保险合同的签单过程中，保险代理人为了促成合同成立，获得佣金收入，违反对保险公司的忠诚义务，有意忽略甚至阻碍消费者将患病史、家族遗传史、财务状况不佳等不利因素告知保险公司。当被保险人索赔时，保险公司却以被保险人没有履行如实告

　　难点三：代理人骗保、退保、自办保险导致保单无效

　　保单是保险的凭证，然而，一些代理人利用保险公司管理的漏洞，在收取保险费后，出具假保单、收条，甚至自办保险，侵害消费者的权益。也有一些代理人代消费者签名甚至退保，导致保单失效。

　　典型案例：寿险公司业务明星千万元骗保案

　　2008年11月，位于湖南和广东两省交界的山区小城宜章县爆出“史上最大的寿险营销员骗保案”——某寿险公司宜章支公司“业务明星”刘晓曼因涉嫌骗保于当年10月中旬被刑拘。据称，有超过100多名客户报案称从她手中购买了“国寿鸿鑫险”，总金额超过2200万元。

　　对于消费者手中的各种“保单”、“保费收据”、“收条”等，该寿险公司宜章县支公司的答复是：这些都是“假货”，骗保案完全是刘晓曼的个人行为，诈骗所得并未进入公司账户，公司无法退钱。不过，这种说法显然难以得到保户们的认同，保险公司在“暂收费”和收取保费等环节上的漏洞才是导致该事件的深层原因。

　　点评及建议：保险消费者要有防范意识，不要轻易相信高回报，保单要有原件，并要求业务员提供盖有公章的收据或者正式发票，缴纳保险费时，尽量选择转账支付。

　　难点四：霸王条款导致权利义务明显不对等

　　保险条款繁杂难懂往往令消费者望而生畏，更让消费者畏惧的是其中的霸王条款，因为这些条款很多是对投保人不利的。例如某保险公司推出的机动车综合保险条款当中，保险人负责赔偿的只规定了5项内容，而保险人不负责赔偿的，或者因为其他一些突发情况可以拒绝赔偿的有60项内容，权利义务严重不对等。

　　典型案例：保险索赔48小时报案于法无据

　　保险公司行业惯例要求，被保险人应当在保险事故发生的48小时内报案，否则保险公司有权拒绝赔偿。不过，2007年10月，北京市第一中级人民法院在一起案件中，根据具体情况，首次突破保险合同字面约定，认定保险公司不得以被保险人未履行48小时通知义务为由拒绝赔付，并依法判决保险公司给付人民币12230.1元。

　　据悉，此案中的被保险人史某于2005年12月与平安财险公司签订了机动车辆保险合同。保险合同条款中有“被保险人应当在保险事故发生的48小时内通知平安公司，否则保险公司有权拒绝赔偿”的规定。2006年8月12日，史某驾车与另一车辆发生了交通事故。后经房山交通支队认定，史某负次要责任。事故发生3天后，史某才拨打平安公司的报案电话。2006年9月18日，平安公司据此向史某发出拒赔通知书。

　　虽然多数车主认为，“48小时内报案”这一保险条款并不存在太大问题。不过在北京凯亚律师事务所蒋苏华律师看来，“48小时内报案”这一条款没有法律依据，本来就可以看做是无效的条款。上海汇业律师事务所汤淡宁律师也表示，“48小时内没有报案，保险公司不予理赔”这一条款的确存在格式条款的嫌疑，这中间存在一个条款合理度的问题。它并不能被看做是一条免责条款，而目前来说，事实上它在一定程度上有免责的效果，这对于车主来说是不利的。

　　点评及建议：广大投保人在订立保险合同时，应仔细审查其格式条款，尤其是涉及到保险公司免除责任的条款。投保人如果感觉无法准确理解条款的含义，则有权要求保险公司作出明确的说明。同时，格式合同并非双方磋商形成，为保证缔约双方权利义务的公平合理，格式条款提供者应当提醒对方当事人注意免除或限制其责任的条款，以使对方能够在知悉和了解免责或限责条款内容的前提下，作出是否订立格式合同的选择决定。如果保险公司就这类条款未尽提示注意义务，投保人可向法院起诉，以维护自己的权利。

　　难点五：意外险不赔 “非病理性猝死”

　　是否构成“意外伤害”，这是意外险是否赔偿的关键之一。记者调查发现，目前各保险公司普遍认可的说法是：意外伤害是指遭受外来的、非本意的、突发的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

　　但是，这一行业公认的说法却被中国保监会认为是频频引发纠纷的“问题条款”。尴尬的是，一些保险公司至今拒不执行中国保监会的相关规定，以至于不少“意外伤害”情形均被排除在赔付范围之外，部分游客即便购买了意外险也等于白买。

　　典型投诉：旅途中意外身亡，保险公司拒赔

　　2007年8月，四川成都市民祝先生与某旅行社签约前往九寨沟旅游，并购买了旅游意外险。旅途中，祝突然滑倒并昏迷，后经抢救无效死亡，医院结论为“心脏猝死”。事后，祝的亲属向永安财产保险股份有限公司四川分公司索赔，但该公司以祝所购旅游意外险中不含“急性病身故”险为由，表示只能赔付１万元的遗体遣返费用。

　　祝是否因“意外伤害”死亡的呢？针对“意外伤害是指遭受外来的、非本意的、突发的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”这一沿用至今的行业公认说法，中国保监会早在2004年5月14日下发的《关于印发人身保险条款存在问题示例的通知》中就已将其认定为频频引发纠纷的“问题条款”，并明确指出各保险公司关于“意外伤害”的定义未将游客因“非病理性猝死”包括在内，进而要求各保险公司在制定条款时要站在消费者立场考虑问题，以避免或减少同类纠纷的发生。不过，诸如永安保险公司等大部分保险公司至今仍未就此进行修改。

　　点评与建议：游客买了保险却难以得到赔付，那买保险还有何用？保险公司对行政职能部门制定的规章制度视而不见、拒不执行，那规章制度又有何用？毕竟，保险公司不只是唯利是图的商人，还承担着相应的社会保障责任。