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伪造意外身故案 保险界的福尔摩斯

来源:沃保网编辑整理   2014-11-25 10:31:12
导读: 实践证明,反保险欺诈是一项长期而艰巨的工作,调查人员在其中起着举足轻重的作用,需加强自身调查能力;广大投保人及被保险人,应提高自身道德素质,在进行理赔时不要存在侥幸心理,应当做到实事求是。

2013年3月12日,调查人员到肿瘤医院病案室进行排查,通过病案室电脑查询,确认被保险从2010年12月22日起至2012年12月7日,连续15次因为急性淋巴细胞白血病在该院治疗,调查人员调取了保险在肿瘤医院第1次和第15次两份病历。

通过以上调查,调查人员认定,被保险人两年前曾患急性淋巴细胞白血病,后因病情恶化放弃治疗,于2012年12月9日在家中病故。

【调查结论】

经过调查人员调查和侧调,被保险人因为患急性淋巴细胞白血病,因病情加重于2012年12月9日在家中去世。

【理赔决定】

掌握上述证据后,被保险人因疾病死亡,公司做出了拒付意外死亡保险金的处理决定。

【启示经验】

本案中,被保险人家属明知被保险人疾病死亡,但伪造被保险人意外身故的虚假事故,对我们有以下启示:

一、对于被保险人因病在家中去世的,往往之前有相关的疾病和治疗史,调查人员一定要加强对其既往病史的调查,以明确被保险人的真实死因;申请人往往不会主动承认和提交被保险人去世前的医学资料,调查人员在排查时,要加强与政府医保单位和合作,经常沟通,还有就是农村患者在一些技术能力较强的私人医院就诊治疗,也越来越普遍,这就要求调查人员加强对这些医疗机构的调查工作。

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