意外险理赔秘籍：病历出现先天性字眼不赔

疑问一：一定要将意外事由写进病历本

若没有将意外事由写进病历本，意外险就不赔了吗？

意外伤害保险是以被保险人遭受意外伤害为给付保险金条件的一种保险，其保险事故的发生必须符合意外伤害的含义，即意外事故的发生以外来的、突然的、非本意的、非疾病的为前提条件，中国人寿保险专家指出，对于因疾病所造成的被保险人死亡或残疾或支付医疗费用，保险人不承担给付意外保险金责任。

保险专家指出，意外险医疗费用理赔申请所需要的材料一般会包括：理赔申请表(填写事情经过等信息)，就诊病史记录(即病历)和就医费用清单等。如消费者在就医和理赔时均能如实告知缘由，理赔提交材料所反映的信息也必然都是相辅相成的，理赔员就能根据材料作出综合判断。

举例来说，被保险人因下楼梯不慎扭伤脚踝而提请相关意外医疗费用理赔。理赔员会从理赔申请表中了解意外事故发生的详细经过，从病历上了解医生的就诊记录、病情判断和治疗，从就医费用清单中找到相应的治疗和药品的费用，比如拍片费用，消炎止疼药物等。理赔员是通过综合这些材料而做出理赔判断，而并不是单纯查看病历本上是否有意外事由而进行判断。

疑问二：“先天的，N年前的，旧病复发”

若病历上写上了上述字样，会出现什么风险？

事实上，医学上病人在就医时， 医生除了问诊病人因什么原因前来就诊外，都会问症状(即病人的身体不适)持续多长时间并在病历中记录，这些都是医生判断疾病程度、决定诊治方案的重要参考依据。病人故意隐瞒病史，无疑会耽误治疗，真正受损的是个人的健康。另一方面，各种疾病有其自身特有的规律，疾病存在多长时间可以依据各项医疗检测结果和临床具体表现得出判断，不会因为人为的隐瞒而改变。

疑问三：千万不要写被别人致伤

由第三方造成的伤害必须由第三方赔偿？

保险专家指出，这里似乎在人寿保险中混淆使用了财产险的第三者责任险概念。对于人寿保险的医疗费用补偿型保险，比如“意外医疗保险、住院费用医疗保险”等不适用于第三方造成则有第三方赔偿的概念，但是有一个重要的“补偿原则”，就是保险合同中均约定扣除被保险人已从他人、工作单位、医疗保险机构、社会福利机构或其他商业保险机构取得的赔付后的金额作为理赔计算基础。也是基于保险中的“补偿原则”，即被保险人获得总的医疗费用补偿不应超过其实际支付的医疗费。

疑问四 ：私人诊所花费没法报销吗？

保险专家指出，这取决于所购买的医疗保险产品合同中是否对于就医场所有了明确规定。

目前，普通的医疗保险产品合同中，对被保险人就诊的医院一般要求为中国境内的合法经营的二级或二级以上医院。但也有一些高端医疗保险产品，则可以选择更为高端的医院，比如特需门诊等。

消费者如对就诊医院是否在保险范围内存在疑虑，可以直接和保险公司或者销售人员确认，以避免在后期理赔时发生纠纷。

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