商保参与新农合需多方共赢才能实现可持续发展

　　商业保险参与新农合经办有利于实现多方共赢

　　指导意见称，商业保险机构参与新农合经办服务是保险业服务医药卫生体制改革和医疗保障体系建设的重要方式和途径;是引入竞争机制，改革政府公共服务提供方式、创新社会事业管理的有益探索。有利于强化新农合经办服务意识，改进经办服务质量，提升经办服务水平;有利于提高商业保险机构开发非基本医疗保险产品的能力，满足农村居民差异化医疗保障需求，促进多层次医疗保障体系建设。

　　中国人保董事长吴焰表示，借助保险机制，利用保险公司在服务网络、保险精算、风险控制和资金管理等方面的优势，创新新农合的提供和管理方式，采取由政府制定规则并委托和督办的方式，既可以精简政府相应机构和人员，有效降低政府管理成本和社会运行成本，又可以保证服务质量、提高服务效率。

　　此前商业保险机构参与新农合经办主要有三种方式:一是委托管理型，以洛阳、江阴模式为代表，是目前商业保险参与新农合等基本医保经办的主要方式;二是保险合同型，保险公司通过与政府签订保险合同，独立承担参合人员的医疗保障责任;三是共保联办型，以”湛江模式”为代表，由保险公司与政府部门以共保方式，共同承担新农合赔付责任，分担基金亏损。

　　无论是只提供第三方资金管理服务的“江阴模式”、“番禺模式”，还是提供精算服务的“湛江模式”，均实现了多方共赢，取得了良好成效。据保监会统计，2011年，全国共有134个县由保险公司参与经办服务，覆盖3000万人，委托管理资金46亿元。

　　但由于参与新农合经办是商业保险机构一个全新尝试，总体来看，在委托关系各方权责和管理费用的确定、激励约束等方面还没形成一套成熟、完善的合作机构和经验。同时，随着新农合门诊统筹试点的逐步推进，商业保险机构在部分乡村地区的经办能力面临一些挑战，而且部分保险机构还存在内部运行流程、审核控制程序不完善、人员流动性大等问题，影响了经办业务效率的进一步提高。

　　调动险企积极性 严格监管实现可持续发展

　　从各地试点的商业机构参与新农合经办的实践经验来看，首年费用一般由保险公司测算、政府招标价格等几方面因素决定，而续保保费的确定，卫生管理部门会根据当年实际开支和审计结果，进行适当调整，让保险公司“保本微利”。

　　一般来说，参与经办的保险公司更多的是看重在农村市场的“精耕细作”，同时也可提升自身品牌的知名度。但目前国内参与经办的商业保险公司主要有中国人寿、人保健康和太平洋人寿三家，在行业竞争日趋激烈的情况下，面对“微利”现实，一些最初参与的保险公司逐渐退出。

　　专家指出，为使商业保险参与新农合经办服务这种方式得到可持续发展，需要通过制度机制的安排，保证政府和商业保险机构能够实现双赢，即政府花钱买到了优质高效的服务，而商业保险机构自身获得了发展，否则会挫伤合作积极性。

　　保监会人身险部副主任龚贻生认为，“新农合+商业险”的形式更能吸引保险公司的持续参与，商业健康险以集体投保为主，这样才能降低保费，让农民获益。南开大学风险管理与保险系主任江生忠教授也表示，政府在购买商业服务时，不能以此“压价”，让保险公司做亏本买卖。

　　此外，商业保险经办新农合业务涉及多个部门，监管的“无缝对接”也很重要。“一是财务上要透明，各部门能共享数据、实时监控;二是医保基金＇收、监、管’三方分离，互相监督;三是细化管理规定、厘清责任，出了问题问责到岗，减少各部门的交叉管理，也不留下责任空白。”江生忠说。

　　卫生部有关部门负责人表示，商业保险机构主要承担医药费用审核、报销、结算、支付等事务性工作，新农合报销补偿政策、监督管理职能仍由各级政府行使。新农合基金仍按照新农合基金财务会计制度管理，实行收支两条线、专款专用、封闭运行。商业保险机构从事经办服务的管理费用，由政府另行安排，不占用新农合基金。

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