新疆医疗责任保险化解医患纠纷成功率达87.56%

　　新疆医疗责任保险统保业务自2010年5月正式启动以来，业务取得较快发展，医患纠纷调解取得积极成效。2011年，新疆医责险统保业务实现保费收入1304.91万元，同比增长114.29%，成功调解医患纠纷案件176件，成功率达87.56%。

　　创新保险经营模式

　　调解中立理赔高效

　　政府主导，中介参与。面对医疗纠纷不断上升、医患矛盾有所激化的情况，自治区卫生厅创新思路，尝试在医责险领域引入保险中介机构，签订卫生厅、保险公司、保险中介机构和“新疆维吾尔自治区医疗纠纷人民调解委员会”(以下简称“医调委”)四方参与的“新疆医疗责任保险全区统保框架协议”，正式启动医责险统保工作。同时，自治区卫生厅逐步将医疗机构是否参加医责险统保作为平安医院创建、医院等级评审的一项指标进行考量，为医责险统保业务的稳步推进提供了外力支持。在医责险业务的启动、推广过程中，保险中介机构发挥积极作用，负责筹建医调委，并负责医调委的日常运转及经费保障等各项工作;积极推动各级医疗机构的宣导、培训工作，2011年至巴州、阿克苏、伊犁、哈密、塔城、阿勒泰、喀什、和田、克拉玛依市等9个地州(市)，进行了710人次医责险业务培训，取得了良好效果。

　　调解中立，服务统一。通过独立于医疗机构、卫生行政部门和保险公司的医疗纠纷人民调解组织(医调委)进行医患纠纷调解，采取“调解员+专家库”的方式，在吸纳医学、公安、检察、法律等各领域专家作为专职调解员的同时，建立有助于医疗纠纷调解工作的各领域专家的人才库，积极发挥医疗纠纷调解的第三方优势。统保方式经自治区医疗责任保险统保竞争性谈判评审委员会评审，医责险统保业务由中华财险(65%)、平安(15%)、永安(10%)、阳光(10%)4家公司作为共保体承担全区医疗责任保险承保工作，由主承保公司代表共保体负责统保条款的统一报备，统保业务的统一承保、统一收费、统一结算、统一理赔，各共保体成员按承保份额承担相应的保险责任。

　　操作透明，理赔高效。医责险统保业务采用期内索赔制，采取分项赔偿限额、累计赔偿限额和每次事故免赔额相结合的赔偿方式。为提高理赔效率，建立理赔标准，规定：5000元以下赔案，医疗机构自行处理并赔偿受害方，保险公司再赔偿医疗机构，但每个保单年度不得超过三次;5000元至1万元(不含1万元)赔案，由医疗机构自行承担;赔偿金额1万元以上的案件，必须通过医调委统一调解，再由保险公司支付赔款。同时，通过完善制度、梳理流程将调解案件理赔处理流程划分为简易、快速理赔和一般程序三类，通过分类处理提高理赔效率。

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