如何发展医疗责任保险

    发展医疗责任保险
 
    近年来医患矛盾日益尖锐，医患关系和医疗纠纷问题也成为社会关注的焦点，如处理不当，将导致矛盾的激化，影响社会的安定，也不利于医疗事业的健康发展。在此背景下，建立符合我国国情的医疗责任保险制度显得十分紧迫。

    虽然医责险在国内外都已被实践证明既能降低医院风险，又能保障患者利益，但这一险种在我国问世来，投保情况却并不理想。

    不可否认，法律的未完善性、医疗体制改革的阶段性以及人们的保险意识和医疗机构对医责险存在的误区等都在一定程度上影响了它的发展。

    针对医疗责任保险发展过程中存在的问题，为积极推动医疗责任保险的发展，应采取相应的应对措施。

　　(一)政府部门应制订推动医疗责任保险发展的政策和配套措施，为医疗责任保险的发展创造良好的政策环境

　　在医院和医生对医疗责任认识不足、投保积极性不高的情况下，仅仅依靠市场自发力量还不足以推动医疗责任险的快速发展。在医疗责任保险发展的初级阶段，利用行政力量推动其发展是必不可少的措施，尤其是利用卫生行政主管部门的权威性和和指导性，医疗机构更加容易接受医疗责任保险，而医疗机构一旦通过医疗责任险转移了风险，有效解决了医疗纠纷，则会把投保医疗责任险转化为自觉的行动。因此，医责险的发展只有得到国家政策的大力扶持，才能得以广泛启动，并在医疗体制改革中发挥应有作用。保险公司实行的是“集万家保一家”的大数法则。如果财险公司的这项业务没有形成规模，就会造成赔付率升高，使保险公司出现经营亏损。如此一来，保险公司便有可能提高保费，从而导致风险次高的医院也退出，导致保险公司经营的风险又会进一步提高以至陷入需要再次提高保费的恶性循环当中。

    业内人士建议，我国也可以考虑在一定时期强制推行医责险。这样一方面有利于保险公司积累风险资金；另一方面也有利于促进医疗机构迅速转变观念，通过购买医责险保障社会公众和医疗机构的合法权益。而这种做法最终将因为规模经济使得保险公司平均成本逐步下降带来保费的下降，进而使医疗机构负担的保费和广大患者负担的医疗费用也下降，使全社会受益。

　　(二)健全医疗法律制度，为医疗责任保险的发展创造良好的法律环境

　　目前，我国医疗纠纷处理的法律制度还十分不完善，尤其是《医疗事故处理条例》、《民法通则》以及最高人民法院的有关司法解释在处理医疗纠纷方面的规定不一致，导致法院在审理案件过程中因适用不同的法律依据而导致责任范围和赔偿金额存在较大的差异，从而增加了医疗责任保险运行中的不确定性。法律制度的不完善束缚了医疗责任保险的发展，使保险公司对法律的确定性缺乏必要的预期，从而对医疗责任保险业务持谨慎的态度。由于在短期内也不可能对《医疗事故处理条例》进行修改，或制订专门的医疗民事侵权的特别法，可行的办法是由最高人民法院出台关于医疗事故处理法律适用的司法解释，明确医疗纠纷的法律适用问题，从而避免目前法律混乱的现状;或者通过制定《医疗事故处理条例实施细则》或地方性的实施办法，对于《医疗事故处理条例》的适用范围与《民法》的衔接上予以明确，如对于《医疗事故处理条例》限定的医疗事故之外的医疗过失行为可适用《民法通则》的规定予以处理，从而避免通过选择法律适用造成保险理赔的标准和结果不一样。

　  日前，中央社会治安综合治理委员会、最高人民法院等16家单位近日联合印发《关于深入推进矛盾纠纷大调解工作的指导意见》（以下简称《意见》），提出：“推动建立规范的医疗纠纷人民调解委员会，推动建立健全医疗纠纷人民调解工作保障机制，推进医疗责任保险，规范专业鉴定机构，统一医疗损害、医疗事故的鉴定程序和标准，加强对医疗纠纷的化解和处理。”长期以来，医疗纠纷的处理和医疗事故的鉴定一直是制约我国医疗责任保险进一步发展的两大顽症，《意见》的发布为两大顽症的解决提供了行之有效的途径，对于医疗责任保险的发展、社会秩序的稳定无疑会起到巨大的推动作用。

　　《意见》提出，建立健全医疗纠纷人民调解工作保障机制，并设置规范的医疗纠纷人民调解委员会，专门负责医疗纠纷的处理，这样就在促进医疗纠纷更加有效解决的同时，可以将保险公司、医疗机构及其医务人员从繁杂的医疗纠纷中分离出来。保险公司可以专心于其他相关理赔问题的解决和理赔手续的办理，医疗机构及其医务人员也可以集中精力于自己的本职工作，从而使得两方的正常工作不会因为医疗纠纷而受到影响。此外，人民调解委员会的强势介入，也可以限制闹事的发生，维护医疗机构正常的秩序。医疗纠纷得到妥善解决、医疗事故的赔偿由保险公司承担，医疗机构及其医务人员投保医疗责任保险的积极性必然会提高。

    再有就是，加强对法律法规的研究和法律人才的培养，完善责任保险发展的法律环境。在保险公司产品开发、核保、理赔等各个环节都需要法律专业人士的介入。因此要加强对法律人才的培养，使他们深入研究法律法规、司法判例、掌握良好的诉讼技巧。

　　(三)进一步推进医疗责任保险产品的创新，不断推出符合市场需要的产品和服务

　　推出符合市场需要的产品是医疗责任保险得以发展的前提条件。当前，医疗责任保险仍存在诸多不足之处。对此，保险公司应根据实际情况予以更新和完善。

    一是加快产品的更新换代，适时推出新的保险产品，以弥补目前医疗责任保险产品单一而无法满足市场需要的局限性；

    二是适当提高赔偿限额，使责任保险更能发挥风险分散的功能，使被保险人得到更充分的保障。目前医疗责任保险的赔偿限额偏低，无法从根本上转嫁医院的赔偿风险。因此，有必要根据实际情况适当调整责任限额；

    三是促使保费厘定的合理化。应根据医院的管理水平、技术水平、医务人员素质、科室不同、手术类型不同制定差别费率，改变目前较为粗放的费率厘定方法。针对费率偏高的状况，保险公司应适当降低保险费率；

    四是扩大被保险人的范围，将医师作为被保险人。目前，医疗责任保险的保险对象仅限于医疗机构，从而导致保险面不够全面，因而有必要将医生纳入责任保险的范围;五是应赋予受害人向保险人的直接请求权。医疗责任保险为第三人保险,其最终目的是保护第三人利益,因此很多国家的保险立法规定:受害第三人有权直接向责任保险人请求赔偿。如美国威斯康星州保险法规定:“承保因过失致人损害的责任保险人,以保险单约定的保险金额为限,对有权请求被保险人赔偿其人身伤亡或者财产损失的人负有责任,不论被保险人的赔偿责任是否依照判决而最终确定。”如此规定方能真正发挥责任保险保护第三人的主要功能。

　　(四)加强对医疗责任保险的宣传，增强医院和医务人员的保险意识

　　在医疗实践中，不少医生对医疗责任保险缺乏了解和认识，甚至有的人根本就不知道医疗责任保险的存在，或者对医疗责任保险的认识存在错误认识，对其持怀疑的态度。因此，有必要加强对医疗责任保险的宣传，只有保险受益人自身认识到责任保险的目的、性质和重要性，才能转变观念，进一步提高风险意识和保险意识。

    目前世界上许多国家都把医责险作为法定保险，强制执业医师购买。如果没有参加医责险，医院或医生就不能执业。也许这也是一个办法。

　　(五)关于医疗强制责任保险的可行性分析

　　针对当前自愿投保不积极、医疗责任保险需求不足的现状，不少学者提出来应借鉴美国等西方国家的做法，将医疗责任保险作为强制性保险，规定所有医生都必须投保，以保障医院和医生利益的同时，使患者的损害得到充分的赔偿。强制责任保险有其优点，尤其是可以充分保护受害人的利益。但是对于该项制度在我国的可行性应具体分析，而不可生搬硬套忽视了我国的医疗体制的特殊性。

    除此，司法、卫生等部门也应该积极配合保险行业，尽快完善我国处理医疗事故和纠纷的相关法律制度，并就医责险的对象、收费、管理及仲裁等作出更加科学细致的规定，使医患双方有法可依、依法办事。

   也有人士提出，目前实行的医责险能否就重机构轻个人的现象进行调整。按照国际惯例，医疗事故的善后处理，主要依托的是医务人员职业风险保险制度。在医疗机构数量有限，市场规模受到局限的情况下，医务人员个人投保市场的兴起就成为各财险公司最大的期望。

    对于保险机构自身而言，眼下则面临着进一步充实和完善保险条款，使之在符合国情的基础上更加严谨、贴近市场需求，更加具有合理性、公正性和可操作性等问题。同时也要加强宣传工作，提高医院、医务人员、患者、保险公司对医疗领域商业保险的认知度。更为关键的是，保险机构要不断强化自身的专业素质和服务能力。

   （六）提高医疗鉴定的权威性

   　由于我国保险业正处于发展的起步阶段，各个方面都还不成熟，大部分保险公司的规模也比较小，具备专业医学知识的保险人才更是比较缺乏。在医疗事故的鉴定上，难以像一些发达国家一样，由保险公司组织鉴定小组对医疗事故作出比较权威的鉴定，从而影响保险公司对医疗事故的认定。

　　我国医疗事故的鉴定主要是由当地的卫生部门牵头，由卫生部门组织附近大型医院的部分专家组成鉴定小组，此种做法的最大弊端是容易产生不公平，他可能会将患者置于一种不利的地位。一般来说，医院与医院之间或多或少都存在联系，被鉴定医院与鉴定小组成员进行私下“沟通”的情况是难以避免的；再加上鉴定小组的成员可能会担心，如果自己作出对被鉴定医院不利的结论，当医疗事故发生到自己身上时，被鉴定医院会报复性地作出不利于自己一方的结论，于是鉴定小组作出的结果往往是更加有利于医院一方的。对于患者来说这是不公平的，更是难以接受的。长此以往，直接导致患者对鉴定机构失去信任，对鉴定机构作出的结论不服气，不仅不能妥善解决医疗纠纷，反而可能会促使医疗纠纷进一步升级。

　　《意见》提出，卫生行政部门应与司法行政、保险监管等权威部门联合对医疗事故的鉴定工作负责。多部门联合主持鉴定工作，可以最大限度地减少暗箱操作现象的发生；而医疗事故鉴定程序和标准的统一，更利于相关机构对医疗事故鉴定工作进行行之有效的监督，从而极大地提高鉴定机构鉴定结果的可信度，避免上述不公平现象的发生，为医疗事故的合理解决打下坚实的基础，进而促使保险公司对医疗事故的认定，更加简单化、合理化。

　　此外，由国家有关部门组成专门的鉴定小组，对于保险公司来说可以减少自己对医疗事故进行鉴定的成本，保险公司可以据此减少医疗责任保险保费的收取。由于目前对于医疗责任保险费率方面的研究比较少，大多医疗责任保险保费是根据医院病床或者医务人员的数量来收取的，而与医院的经营状况联系较少，从而导致医疗责任保险费用制定得偏高，对于很多医疗机构、尤其是大型医疗机构来说，每年缴纳的医疗责任保险保费已经大大超过了自己同患者私了所花费的费用，所以在投保医疗责任保险和自己私了的问题上，他们显然更倾向于选择后者。因此，保险公司倘若减少保费，既不会使自己的利益受到损失，也可以提高医疗机构及其医务人员对于医疗责任保险的信任度。

    （七）加快中介市场的发展，充分利用中介力量来解决保险公司相关技术的瓶颈。一方面，由于中介机构既懂医，又懂法，又有保险理赔理论与实践，通过社会分工和专业化来提高工作效率和降低成本，进而降低营业保费3另一方面，中介机构是独立于医院、卫生部门、患者和保险公司的，它的中立、公正性能够保证多方利益的均衡。