医疗责任保险在发展中存在的问题

    医疗责任保险在发展中存在的问题

　  医疗责任保险是降低和分散医疗职业风险的重要途径。我国医疗责任保险尚处于起步阶段，发展还十分不成熟，且面临较多的发展障碍和存在比较突出的问题。

　 (一)医疗责任保险市场的需求不足，从根本上制约了医疗责任保险的发展

　　作为责任保险的一种，医疗责任保险在国外已发展十分成熟，且医生和医疗机构投保十分普遍，在美国执业医生必须事先购买责任保险，否则无法执业。在我国，医疗责任保险并没有受到医院和医生的热捧，甚至在《医疗事故处理条例》颁布后也没有出现预想中的投保热潮。目前，制约医院保险需求的因素比较复杂，具体分析如下：

　　1、在诉讼中医院处于优势地位，败诉概率小，赔偿金额少，风险可自担

　　医学的复杂性和专业性使医患之间处于严重的信息不对称状态，医院和医生拥有自己的专业知识，在诊疗过程中处于主导地位，并控制与治疗相关的病历资料等书证、物证，作为外行的患者往往处于弱势地位，很难证明医院或医生诊疗过程中是否存在过错。即使是在实行举证责任倒置的情况下，患者在诉讼中的地位并没有根本上得以改变，在医院提出抗辩理由的情况下，患者仍然得证明其理由不成立，这仍然面临着专业知识和信息的壁垒。正因为医疗的高度专业性和技术性，在医疗责任的认定过程中，法院不得不高度依赖专家的意见，即对于诉讼过程中的专门性问题委托专家予以鉴定。尽管《医疗事故处理条例》对原有的鉴定体制进行改革，鉴定机构由卫生行政部门设置的“医疗事故鉴定委员会”改为医学会组织鉴定，并优化了鉴定程序，进一步增强了鉴定的科学性和公正性。但是，医学的专门性决定了医疗事故的鉴定不可能摆脱同行鉴定的弊端。在发生医疗纠纷后，只要不存在很明显的过错，很少会被鉴定构成医疗事故。在调查中，我们发现医院对此还是比较乐观，认为现有的鉴定体制对医院还是比较有利，所以也不怕患者提出医疗事故鉴定。

　　尽管《医疗事故处理条例》扩大了医疗事故损害赔偿的范围，在第50条中明确的规定了包括精神损害赔偿在内的11种赔偿项目和计算标准，从而在很大程度上加重了医院的损害赔偿责任。但是，考虑到各地的经济发展水平、医院的赔偿能力和案件的具体情况，在司法实践中很少有法院作出高额的损害赔偿判决，判决金额普遍不是很高。在这种情况下，部分医院认为在发生医疗事故可能性不大和赔偿数额不高的情况下，也就没必要购买医疗责任保险，万一发生了医疗事故医院在一般情况下也能承受得起。

　　2、医院和医生的风险防范意识不高，对医疗责任保险的重要性缺乏认识

　　很多医疗机构缺乏风险防范意识，对职业风险存在的客观性估计不足，对通过商业保险化解风险的认知度还比较低。

   在调查中，我们发现不少医院对自己的技术水平比较自信，认为自身的医疗技术水平过硬，不太可能发生医疗纠纷，即使出现医疗纠纷被判定为医疗事故的可能性也比较小，因而没有必要花这笔冤枉钱。尽管多数医院开始认识到医疗责任保险是分散医疗损害赔偿风险的趋势，但仍处于观望态度。而医生对医疗责任保险的认识则更加不容乐观。在调查中我们发现，尽管不少地区的保险公司已开发出医疗责任保险，但仍有过半数的医生对其并不十分了解，而且级别越低的医院和医生越对医疗责任保险不甚了解。这种现象对于医疗责任保险的发展十分不利。因此，还必须加大宣传，提高医院和医生的风险和保险意识。据调查，目前愿意投保的医院大多是曾经发生过医疗纠纷，且赔付负担较重的医院。而越是技术力量强、规模大的医院参保越不积极。

　　3、对医疗责任保险的作用期望太高，缺乏正确认识

　　目前，医院购买医疗责任保险目的除了期望转嫁经济赔偿责任的之外，另外一个非常重要的目的是希望将大量医疗纠纷处理事务转移给保险公司，从而使医院从无止尽的医疗纠纷中摆脱出来，使医院有更多的精力投入到日常经营管理、医疗业务和医学研究中去，从而达到降低医疗机构处理医患纠纷的行政成本，提高医院的经营管理效益的目的。这反映了目前医疗机构对医疗责任保险的市场需求，不是简单的转移风险，而是转移麻烦：最好保险公司从患者或其家属提出索赔起就能完全介入，代替医院去和患者或其家属协商、尽快解决纠纷。然而目前医疗责任保险所能起到的作用与医院的期望还存在较大差距，尤其是保险公司还不具备处理医疗纠纷的能力，在发生医疗纠纷之后纠纷的解决问题仍然是医院十分头疼的问题。其中原因在于：首先，保险公司由于人才、专业知识、经验的欠缺，并不能有效的介入到纠纷解决中去，承担起与患者直接交涉的作用;其次，患者对保险公司持不信任态度，也不愿意和保险公司交涉，认为导致医疗损害的是医院，找医院更加塌实。另外，也有医院认为购买了保险就相当于进了保险箱，可以转嫁在医疗活动中发生的一切赔偿，殊不知保险公司只承担医疗机构依法承担的赔偿责任，对于保险范围和赔偿限额以外的费用仍由保险人自行承担。

　　事实上医疗责任保险自身的局限性决定了其功能的相对有限性，其不可能解决医疗纠纷过程中的全部问题，尤其是在化解决医疗职业风险方面，责任保险仅仅是其中的一项制度，我们不能期待一个保险就能解决全部的问题，而问题的解决还有赖于其他配套制度的建立。因此，对于医院和医生而言，应对医疗责任保险有一个正确的认识，尤其是在不成熟的阶段。

　　正是因为以上因素的相互影响，医院对医疗责任保险的投保并不十分积极，从而导致医疗责任保险市场需求的不足，并在根本上制约了该险种的发展。

　　(二)医疗责任保险自身还不够完善，满足不了医院的实际需求。

　　医疗责任保险在我国还处于起步阶段，发展历史较短，在产品的经营方面缺乏经验数据的积累，因而不可避免的存在诸多的不足。

    一是保险产品单一，承保范围窄。多数保险公司的医疗责任保险只承保医务人员在诊疗护理活动中，因过失造成患者人身损害，依法应由被保险人承担的民事赔偿责任。对于医疗意外所产生的损害赔偿以及对于医疗场所发生的其他损害如被保险人(医院)营业场所之建筑物、电梯、仪器或其它设施，因设置、保管、管理有缺陷或使用不当而造成的损失，一般都不在承保范围内。从而导致责任保险的承保范围有限，不能满足医院对责任保险多元化的需要；

    二是保险费率偏高，且厘定标准不够科学。由于医疗责任保险发展历史较短，无论从医疗机构角度还是保险公司方面都缺乏详实的历史数据资料积累，加上目前保险公司缺乏非寿险精算人才，致使市场上产品的费率厘定还停留在经验费率，仅根据医院床位、医务人员数量收取保费，不能完全根据医院的管理水平、技术水平、医务人员素质、科室不同、手术类型不同制定差别费率。保险公司从经营的安全性、稳健性角度出发，厘定偏高保险费率，从而挫伤了医院投保的积极性；

    三是赔偿限额低。一般医疗责任赔偿限额每人30万元左右，累计赔偿最高限额为300万元。由于承保医疗机构数量少，加之医院的逆向选择行为，保险公司为保证经营的稳健性，也不愿意降低保险费率和提高责任限额；

    目前条件下，保险公司在医疗领域操作商业保险的难度的确很大。首先，医疗行业专业性、技术性太强，很多保险公司自身尚不具备独立鉴定医患纠纷责任的能力，中介机构的辅助功能也还未能完全到位，使得医责险经营风险难以控制。其次，由于医责险在我国开展时间不长，保险公司对医院的信息和数据了解不全，存在着信息严重不对称的现象。比如投保医院以往发生医疗事故的频率和程度到底怎样，这些都有待于保险公司日后慢慢地进行积累和总结。

    不能否认，医责险是一个高风险的险种。即使在发展了几十年的西方发达国家，医责险至今仍面临着如何解决巨额赔偿压力的问题。

    四是责任期限短。目前医疗责任保险的责任期限为一年，实行期内索赔制，在条款中有关追溯期的规定不明确，且与《民法通则》中诉讼时效期有一定差距。根据《民法通则》规定民事权利的诉讼时效期间为二年，权利保护期从被侵害之日起不超过二十年。由此可见现行医疗责任险不能充分满足医疗机构转嫁潜在风险的需要;五是附加服务价值低。医疗机构希望在转嫁经济赔偿责任的同时，将医疗纠纷的协调处理事务工作也转移出去，因而对于保险公司来说意味着不仅要承担医疗机构的医疗责任风险，还要协助医疗机构调解医患纠纷，避免双方矛盾激化，妥善处理好双方的利益，同时还要协助医疗机构做好风险的防范工作。由于经营管理能力低，专业技术人才缺乏，目前保险公司还不具备独立处理医疗纠纷的能力，目前还主要是通过委托医疗纠纷处理机构协助承办医疗机构的投保及医疗纠纷的协调事务。

　　(三)法律制度的不完善，加重了医疗责任保险的经营风险，从而影响保险公司经营的积极性。

　　目前，理论和司法实践中对医疗纠纷案件的法律适用存在分歧，如果适用《医疗事故处理条例》，根据该《条例》第49条第2款规定：“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任”，从而将非医疗事故的损害排除在赔偿范围之外;如果适用《民法通则》和《合同法》的规定，则意味着只要是由于医方过失导致患者损害的都应承担损害赔偿责任。同时，在赔偿标准方面，《医疗事故处理条例》中有关赔偿标准与最高人民法院公布的《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》存在差异，且后者的赔偿标准更高，法院在审理医疗纠纷案件过程中适用何种标准会影响到医疗损害赔偿的金额。另外，对于医疗事故的鉴定，有的法院将医学会的鉴定结论作为判决的唯一依据，而要的法院也同时采纳司法鉴定结果，而不同鉴定机关所做鉴定结果往往不一致，这也增加了医疗责任的不确定性。医疗责任及其赔偿范围的不确定性使保险公司承担的风险增大。因为在医疗责任保险经营中“责任的认定”对其稳定、健康发展至关重要，责任性质认定不清则会导致应承担的责任放大或缩减，既不利于保险公司经营稳定，同时也不利于保障被保险人利益，影响投保人的积极性。面临经营中存在的制度风险，各保险公司在医疗责任的经营采取审慎保守的发展策略，从而影响了医疗责任保险的推广和迅速发展。

　　尽管医疗责任保险还存在不少问题，其健康发展还有待时日。但作为一种具有较强公益性的保险产品，其对社会各个方面的作用是不容置疑的。相信随着经济的发展法律法规的完善、医疗事业的进步，医疗责任保险一定能走出一条适合自己的道路，发挥它应有的作用。