“如实告知”有争议 保险公司“拒赔”

　　新法:两年以上的“保护期”

　　“按照新法精神,不论被保险人有没有如实告知,也不论保险人知不知道解除事由,只要超过合同成立之日起两年,保险人就不得解除合同。

　　在信诚人寿的分红险合同中,有条款约定,被保险人如果没有如实告知,保险公司可以解除合同;但在附加险即重疾险合同中,并没有约定“被保险人未如实告知”是“除外责任”或可因此解除合同。

　　吴杰华坚持认为,自己针对信诚人寿的附加重疾险提出索赔申请,而非针对主险,单凭这一点,保险公司也不应当以被保险人未履行如实告知义务而拒绝赔付。

　　在信诚人寿附加重疾险的合同中,不但没有约定被保险人未如实告知为除外责任或可因此解除合同,更没有针对除外责任的部分,使用黑体字等醒目字体给予标识和提示。

　　按照法律规定,保险公司提供的保险合同为格式合同,针对除外责任部分,应当通过黑体字、大字号的形式予以突出,起到明确提示消费者的作用。

　　值得注意的是,新《保险法》对保险公司的合同解除权做出重大调整。新法第16条第3款规定,自合同成立之日起超过两年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

　　“按照新法精神,不论被保险人有没有如实告知,也不论保险人知不知道解除事由,只要超过合同成立之日起两年,保险人就不得解除合同。”刘健一称。

　　事实表明,原告吴杰华与被告信诚人寿之间的保险合同,成立并生效的日期是2008年5月23日,信诚人寿于2010年8月13日提出解除保险合同,时间已经超过了两年。

　　但根据2009年9月14日《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释》,保险法施行前成立的保险合同,在保险法施行后的上述情况下,期间自2009年10月1日起计算。如此,信诚人寿2010年8月提出解除合同,并未超出两年的“生死期限”。

　　但可以预见的是,自2009年10月1日起签订的保险合同,今后无论消费者是否履行如实告知义务,一旦合同生效超过两年,保险公司将“必赔无疑”。这一重大调整,是规避保险公司滥用合同解除权的结果,也更倾向于保护被保险人的权益。

　　最后的争议:30天解除期

　　“如果信诚人寿否认7月1日收到颜周兰病历等索赔资料,又如何知道颜周兰在哪家医院接受过治疗？”

　　此案最后的一项争议,是有关30天合同解除期的认定。

　　《保险法》第十六条第三款规定:前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。

　　事实上,原告吴杰华于2010年7月1日提交了包括病历在内的全部材料,但被告于2010年8月13日才解除保险合同,这一时间,已经超过了30天的解除期。

　　结果在一审过程中,信诚人寿强调,公司在2010年7月16日从涟源市人民医院调取的病历中,才得知原告颜周兰患有冠心病。

　　“如果信诚人寿承认7月1日收到了病历等索赔资料,自然在7月1日就获悉颜周兰曾经患有冠心病,没有理由声称自己直到7月16日才从涟源市人民医院调取病历时获知这一事由;如果信诚人寿否认7月1日收到病历等索赔资料,又如何知道颜周兰在哪家医院接受过治疗？如此,更不可能知道应当前往涟源市人民医院调取病历。”刘健一认为,强调自己在7月16日获悉解除合同的事由,是信诚人寿疏于调查之后为了规避30天解除期而寻找的借口。

　　“从法理上看,保险公司知晓合同解除事由的时间,应当从他最早获悉这一事由的时间开始计算,即使投保人没有提供相关的索赔材料,保险公司如果从其他渠道获知了这一事由,也应当以他最早知道的时间为起点开始计算,超过30天,就应当是自动放弃合同的解除权。”北京一位不愿意具名的保险法研究专家如是称。

　　但没有想到的是,法院最终支持了被告信诚人寿提出的这一条辩护理由,认定信诚人寿于7月16日获知颜周兰曾经患有冠心病,并驳回原告的诉讼请求。

　　“我认为一审法院的审判,有失公正,单方面采信信诚人寿的证据,而很少采信我们提供的证据。”吴杰华称,虽然一审已经败诉,他会继续向法院提出申请,再审此案。
 

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