2019年绍兴医疗保险最新规定:报销范围、比例
医疗保险服务管理
第四十一条 参保人员在定点医疗机构住院的起付标准为:三级医疗机构1200元,二级及以下医疗机构(不包括基层医疗卫生机构)800元,基层医疗卫生机构300元。门诊规定病种起付标准为400 元。
(一)同一医保年度内多次住院的,第二次起付标准以入住医疗机构起付标准的50%计算,第三次住院起不再计算起付标准。
(二)同一医保年度内,参保人员在不同级别医疗机构住院的,个人自付费用必须达到高一级医疗机构起付标准额度(包括家庭病床)后,方可由医疗保险基金按规定支付。住院期间发生转院的,起付标准按一次计算。从低级别医疗机构转往高级别医
疗机构时,起付标准按高级别医疗机构计算。从高级别医疗机构转往低级别医疗机构时,起付标准不再另行计算。住院期间跨医保年度的,起付标准、报销比例等均以出院结算日为准。
(三)设立家庭病床以后住院的或出院以后设立家庭病床的,起付标准均应分别计算。家庭病床的设立不跨年度,每半年计算一次起付线。家庭病床医疗费用按住院规定支付。
(四)急诊留院观察后直接住院的,留院观察费用按住院规定报销,起付标准按一次计算。留院观察后未住院的,留院观察费用不按住院规定报销。
(五)不符合住院指征的住院费用不纳入住院报销范围。
第四十二条 门诊规定病种是指:恶性肿瘤,尿毒症门诊肾透析,组织器官移植后门诊治疗,脏器功能衰竭症(心、肺、肾、肝),脑瘫或脑血管意外恢复期,高血压病(有心、脑、肾、眼并发症之一者),糖尿病(合并感染或者心、肾、眼、神经系统并发症之一者),慢性再生障碍性贫血,系统性红斑狼疮,重性精神障碍性疾病,血友病,慢性乙型肝炎(活动性乙型肝炎)、乙型肝炎肝硬化、慢性丙型肝炎,耐多药肺结核。
门诊规定病种的诊断标准和治疗范围按规定执行。
第四十三条 医疗保险的医疗服务由定点医药机构承担。全市制定统一的定点医药机构协议管理办法,各区、县(市)社会保险经办机构与通过评估符合条件的医药机构签订定点服务协议,实行协议管理,明确双方的权利和义务。
第四十四条 参保人员可报销结算的医疗费用应符合《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》和浙江省大病保险特殊药品目录等相关管理规定。国家有特别规定的,按规定执行。
第四十五条 参保人员因病情需要,使用基本医疗保险药品目录中的乙类药品和医疗服务项目目录中的乙类项目的,先由个人承担一定比例费用后,再按本办法规定结算。
第四十六条 参保人员就医购药,定点医药机构应校验核实参保人信息后,方可刷卡就诊、购药。
第四十七条 定点医药机构应严格执行《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》的有关规定,对参保人员就医用药选择安全有效、价格合理的药品和医疗服务项目。按卫生计生部门处方规定掌握中西药处方量;纳入我市慢性病特殊病种、门诊规定病种范围的疾病及高血脂、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、结核病、哮喘、肺纤维化的相关治疗用药,其药品的处方量最多不超过1个月。住院患者出院时需巩固治疗的,药品剂量参照上述执行。其中基层医疗卫生机构慢性病特殊病种备案医师,可为慢性病特殊病种参保人员开具慢性病长期处方,一次处方医保用药量可根据病情需要最多放宽至12周。
患慢性疾病的参保人员在出国(境)期间,需携带药品持续治疗的,经备案后,定点医药机构可按其出国期限确定配药量,但最多不超过6个月。出国(境)备案手续未撤销之前,暂停其在定点医药机构直接结算医疗费及购药费用。
第五十一条 职工医保参保人员转绍兴市外定点医疗机构医疗发生的符合职工医保基金支付范围的费用,先按特约医疗机构自理5%、非特约医疗机构自理15%后,再按规定报销。
市区居民医保参保人员转绍兴市外定点医疗机构住院或门诊规定病种医疗发生的符合居民医保基金支付范围的费用,先按特约医疗机构自理10%、非特约医疗机构自理25%后,再按规定报销。各县(市)可根据当地实际,逐步调整各自设置的转外自理比例,3年后统一按上述标准执行。
参保人员未办理转院手续到绍兴市外定点医疗机构住院或门诊规定病种医疗的,转外就医的自理比例再提高10个百分点。
第五十三条 下列医疗费用不纳入医疗保险基金支付范围:
(一)应当从工伤保险基金中支付的。
(二)应当由第三人负担的。
(三)应当由公共卫生负担的。
(四)在境外就医的。
第五十四条 参保人员因紧急情况需在非定点医疗机构就医的,发生的医疗费用由个人垫付后,按有关规定到社会保险经办机构审核结算,待病情稳定后转入定点医疗机构就医,按规定报销医疗费用。
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