秦皇岛2016年城乡居民基本医疗保险：2017年正式施行

第三十三条在一个待遇享受期内各项基金支出合并计算，每人每年（学年）基金最高支付限额为150000元。

第三十四条参保居民市内转院（3日内）、市外转院（15日内）负担一次起付标准，起付标准按高级别定点医疗机构确定。

参保居民因患恶性肿瘤放、化疗住院治疗的，在自然年度内负担一次起付标准。

第三十五条参保居民住院治疗过程跨待遇享受期的，按出院时间确定其医疗保险待遇支付年度。参保居民可自愿在上一个待遇享受期结束时办理住院费用结算手续，并重新办理入院，只负担一次起付标准，住院费用按不同参保年度分别计算。

第六章医疗服务与就医管理

第三十六条城乡居民基本医疗保险实行定点医疗机构协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。定点医疗机构的协议管理办法由市人力资源社会保障部门确定。经办机构与定点医疗机构之间按照属地化管理原则实行协议管理。

第三十七条城乡居民基本医疗保险实行信息化、网络化管理，建立全市统一、市级集中的资源数据库和信息管理系统，依托社会保障卡实行联网即时结算；建立覆盖城乡定点医疗机构的医疗保险结算网络，各定点医疗机构要完善HIS系统和网络管理，实现参保居民在全市范围内就医购药“一卡通”。

第三十八条定点医疗机构应当成立相应的管理部门，建立和完善医疗保险内部管理制度，严格执行城乡居民基本医疗保险政策和服务协议，配备专（兼）职管理人员，做好城乡居民基本医疗保险的内部管理和服务工作。

第三十九条保险机构负责定点医疗机构诊疗真实性、治疗规范性和费用合理性的审核；参保居民市外就医稽查；手工结算医疗费用的审核报销等工作。

第四十条参保居民在本市范围内定点医疗机构就医，须主动出示社会保障卡。经诊断需要住院治疗的，应在入院3日内使用社会保障卡办理住院手续。

参保居民因意外伤害需住院治疗的，医疗费用由本人先行垫付，符合政策规定的，统筹基金予以支付。

第四十一条定点医疗机构在收治参保居民住院时，应认真核验患者身份，必须做到人、卡相符，并及时准确上传参保居民就医相关信息。无故3日内未及时上传信息的，医疗费用由定点医疗机构承担。

第四十二条定点医疗机构收治因意外伤害住院的参保居民时，首诊医师要如实填写意外伤害经过，做好病历记录，3日内报保险机构备案。定点医疗机构不得联网结算因意外伤害产生的医疗费用，否则基金不予支付。

第四十三条参保居民需转往市外就医的，应由二级以上定点医疗机构主管医师填写《秦皇岛市城乡居民基本医疗保险转诊转院审核申请表》，科主任签署意见，医保科审核盖章，报参保地经办机构核准备案后，原则上应转往市外三级以上定点医疗机构就医。多次转外住院治疗应一次一审批。

参保居民因病情危急需先行转院的，由接诊医院开具诊断证明或入院证明，按实际情况注明“急、危、重”字样，并在5个工作日内补办转诊转院审批手续。

参保居民转外就医需复诊的，可持第一次转诊转院表复印件、诊断书或出院小结直接到参保地经办机构办理审批手续。癌症放化疗的参保患者转诊转院审批表放化疗期间有效。

第四十四条在异地长期居住的参保居民，由本人申请，填写《秦皇岛市城乡居民基本医疗保险异地安置人员就医审批表》，报参保地经办机构备案。

第四十五条已办理异地安置的参保居民因病情需要转院的，应由所选定的医疗机构开具转诊转院证明，原则上应转往三级以上定点医疗机构。

第四十六条未经批准到参保地以外或非定点医疗机构就医的医疗费用基金不予支付。因在异地探亲、旅游、度假等期间，突发疾病或因急诊抢救在非定点医疗机构住院发生的医疗费用，提供相关证明，经保险机构调查核实后，符合规定的基金予以支付。

第四十七条大学生因休学、寒暑假及法定假日、教学实习期间在非参保地患病需要住院治疗的，应到户籍或实习单位所在地定点医疗机构就医，在非定点医疗机构住院所发生的医疗费用，基金不予支付。

第四十八条参保居民申报门诊慢性病时，填写《秦皇岛市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病申报审批表》。

第一、二类门诊慢性病患者提供相关资料由乡（镇）卫生院、社区卫生服务站于每年11月份报县（区）经办机构，经办机构组织专家鉴定合格后，次年1月1日起享受待遇。

第三类门诊慢性病每月评审一次，患者提供相关资料报县（区）经办机构，经办机构组织专家鉴定合格后，评审当月享受待遇。

已取得《门诊慢性病医疗证》的参保居民，每人最多不超过两个病种，选择两家定点医疗机构门诊治疗，原则上每个自然年度内可变更一次定点医疗机构。

门诊慢性病和门诊包干待遇不能同时享受，取得《门诊慢性病医疗证》的参保居民，不再享受门诊包干待遇。

第四十九条苯丙酮尿症患儿（0-6岁）、重性精神病急性期患者，应由指定的定点医疗机构确诊并出具诊断证明，报经办机构备案。

第五十条下列医疗费用不纳入基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在国外以及港、澳、台地区就医的；

（五）打架斗殴，交通事故，医疗事故，刑事犯罪，自伤、自残、自杀，吸毒、酗酒，戒烟、戒毒等；

（六）按有关政策规定不予支付的其他情况。

第七章医疗费用结算

第五十一条城乡居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理，参保居民持社会保障卡在本市定点医疗机构就医，医疗费用即时结算。

第五十二条参保居民在本市定点医疗机构就诊发生的医疗费用，各定点医疗机构按自然月份结算基金应支付的部分。

第五十三条定点医疗机构次月初提出结算申请，保险机构将结算信息初审后报所在地经办机构，经各县（区）经办机构审核后通过医疗保险网络系统生成结算信息，各定点医疗机构确认无误后，由保险机构将月结算明细表汇总报市级经办机构，市级经办机构向保险机构拨付结算款项，保险机构对定点医疗机构拨付基金。

乡（镇）卫生院或社区卫生服务中心负责村卫生室、社区卫生服务站门诊包干费用和一般诊疗费补助的审核、汇总、上报、支付工作。

第五十四条大学生门诊包干费由市级经办机构于每年11月初，按学年拨付给各高校（高校医务室）。

第五十五条参保居民住院治疗现金垫付的，治疗结束后持社会保障卡、诊断证明、病历复印件、收费收据、费用明细总清单等材料到参保地保险机构结算。基金应支付的部分，由保险机构按转账方式对参保居民支付。

第五十六条市级经办机构每年初按照上年度基金手工结算的月均支出额，拨付给保险机构结算周转金，年末剩余周转金应归还基金财政专户。

第五十七条保险机构应定期将《城乡居民基本医疗保险手工结算汇总表》报所在地经办机构审核，审核通过后由市级经办机构按月将结算款项拨付给保险机构。

第八章基金管理

第五十八条城乡居民基本医疗保险执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理。基金独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。

第五十九条市、县（区）分别设立基金收入户和财政专户。基金支出户由市级设立，实行市级统一管理、拨付使用。

县（区）基金收入账户用于归集所属地参保人员个人缴费收入，暂存该账户利息。个人缴费收入月末应上缴至市级基金收入户，利息收入月末应上缴至同级财政专户。县（区）基金收入户月末无余额。市级基金收入户余额月末统一上缴至市级财政专户。

县（区）基金财政专户用于归集所属地参保人员各级财政补助资金，资助个人缴费的医疗救助资金，该账户及同级基金收入户利息。每季度末，该账户余额应全部上缴市级财政专户，余额清零。

基金支出户的利息收入月末上缴至市级财政专户。

第六十条保险机构应依据《社会保险基金财务制度》和《社会保险基金会计制度》进行财务核算，定期将《基金收支结算情况表》报送市人力资源社会保障部门和财政部门。市人力资源社会保障行政部门每年组织中介机构对保险机构进行审计，审计费用列入财政预算。

第六十一条保险机构设立城乡居民基本医疗保险结算资金账户，用于接收市级经办机构按月拨入的结算资金；暂存账户利息收入；支付参保居民基本医疗保险待遇结算款；不得发生其他收支业务。该账户利息划入市级财政专户，余额属城乡居民基本医疗保险基金，年末全部上缴市级财政专户。

第六十二条通过银行网点代收和社会保障卡代扣方式收取的城乡居民基本医疗保险个人缴费部分，在规定时限由代收银行转入所属县（区）基金收入户，月末统一上缴至市级基金收入户。

第六十三条由村委会统一收取的城乡居民基本医疗保险个人缴费部分，按照规定时限存入当地财政所账户，由财政所帐户转入所属县（区）基金收入户。

第六十四条为防范基金风险，建立风险储备金制度，风险储备金总额控制在当年全市城乡居民基本医疗保险筹资总额的10%以内。当年足额预留风险储备金后，剩余基金不足时，应对基金收支情况进行分析预测，适时调整个人缴费和待遇结算标准，基金缺口由历年结余补充，历年结余不足的启用风险储备金。

第六十五条实行基金运行年度考核制度。对各县（区）实行基金征收总量计划控制，确保任务目标完成。

第六十六条乡（镇）卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心、社区卫生服务站要在显着位置设立公示栏。每月10日前将参保居民门诊包干费用和一般诊疗费补助实际发生额进行公示，公示7天无异议后再行报送。

第六十七条各高校医务室包干使用的门诊医疗费，用于保障参保大学生的普通门诊医疗，结余部分留作下年使用，并纳入基金监管和审计范围，不得挪用。

第六十八条保险机构运行经费由市级财政部门统筹解决。保险机构要与市人力资源社会保障行政部门签定服务协议，明确双方责任权利和义务，协议期限原则上不低于3年。

第六十九条保险机构要建立健全内控机制，严格执行城乡居民基本医疗保险政策，加强对定点医疗机构和参保居民医疗费用审核，不得任意扩大或缩小报销范围。

第七十条人力资源社会保障行政部门每年对保险机构的经办项目进行评估，根据评估结果决定是否继续与保险机构进行合作。保险机构出现弄虚作假、骗取基金等违规违法行为，人力资源社会保障行政部门应立即中止与保险机构合作。

第九章违规责任

第七十一条定点医疗机构及其工作人员在提供基本医疗保险服务过程中，不得有下列骗取基金支出或者造成基金损失的行为：

（一）允许冒用他人名义就医；

（二）允许使用基金支付非参保居民的医疗费用或者参保居民按规定应当自费的医疗费用；

（三）使用伪造、变造的诊断证明、病历、处方等证明材料或者虚假医疗票据、收费明细骗取基金支出；

（四）办理虚假住院或者虚记医疗费用；

（五）不根据病情诊治需要，滥用大型设备检查、贵重药品治疗，或者向参保居民提供其他不必要的医疗服务；

（六）允许使用基本医疗保险凭证套取现金、有价证券或者购买日用品、食品等非医疗用品；

（七）将基本医疗保险费用信息化结算终端设备出借、转让给其他单位或者个人使用；

（八）违反价格管理规定收取需要基金支付的医疗费用；

（九）其他骗取基金支出或者造成基金损失的行为。

第七十二条参保居民应当遵守下列规定：

（一）在就医、购药时，主动出示社会保障卡接受定点医疗机构的证件查验，自觉履行诚信义务；

（二）不得采用冒用他人社会保障卡就医，伪造、变造诊断证明、病历、处方等证明材料或者虚假医疗票据、收费明细等手段骗取基本医疗保险待遇；

（三）不得将本人的社会保障卡出借给他人或定点医疗机构使用。

第七十三条经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由人力资源社会保障部门责令改正；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依纪、依规给予处分；给基金造成损失的，依法承担责任；涉嫌犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任：

（一）未依法、依规履行基本医疗保险管理服务职责的；

（二）克扣或者拒不按时支付基金的；

（三）丢失或者篡改基本医疗保险待遇记录的；

（四）骗取或者协助他人骗取基金支出的；

（五）违反基本医疗保险法律、法规、规章的其他行为。

第七十四条保险机构及其工作人员有下列行为之一的，由保险监管机构责令改正；对直接负责的主管人员和其他直接责任人依纪、依规给予处分，给基金造成损失的，依法承担责任；涉嫌犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任：

（一）未依法履行《城乡居民基本医疗保险项目合作协议书》相关内容及基本医疗保险服务职责的；

（二）克扣或者拒不按时支付基金的；

（三）违反规定泄露参保居民个人信息的；

（四）丢失或者篡改提供虚假的基本医疗保险数据、财务报表的；

（五）违反基本医疗保险法律、法规、规章的其他行为；

（六）保险监管机构禁止的其他行为。

第十章附则

第七十五条城乡居民基本医疗保险个人缴费、医疗保险待遇等标准，由人力资源社会保障部门会同财政部门根据我市实际情况适时调整。

第七十六条城乡居民大病保险实施办法另行制定。

第七十七条本办法自2017年1月1日起施行。原新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险政策及相关规定同时废止。

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