学平险属于人身险 出险之后可重复赔付

　　【编者按】自贡某职校学生蔡妍（化名）投保了学平险后，因病三次住院，申请理赔时却遭保险公司拒赔，理由是“投保前就患病但未如实告知”。

　　“带病投保”推断不成立

　　2011年9月1日，蔡妍的父亲给在自贡某职业培训学院读书的蔡妍投保了某保险公司的学生综合保险。约定险种及保险金额为：意外身故、意外残疾、意外烧伤保险金额13000元，突发急性病身故保险金额13000元，附加意外医疗保险金额1000元，附加住院医疗保险金额40000元。保险期限自2011年9月1日起至2012年8月31日止。

　　不幸的是，同年11月11日、12月15日、12月31日，蔡妍因病三次入住四川大学华西医院，共产生医疗等费用44655.41元，并于2012年1月31日在新型农村合作医疗报销了17134.20元。

　　出院后，蔡妍家人向保险公司提出索赔申请，但保险公司以“被保险人投保前有病未尽书面告知义务”为由拒绝赔付。“华西医院的病历记载蔡妍"因右胫骨上段肿痛1+年入院"可以直接证明蔡妍在投保前患有疾病。”保险公司认为，如此带病投保，拒赔完全合法。

　　“保险合同一直在学校那边，没有交给过我们，也没有我和孩子的签字。”蔡妍的父亲说，自己根本不知道所谓的“带病投保免赔条款”。

　　“学平险是由我们和北京联合保险经纪公司四川分公司签订的合作协议，具体承保工作是由经纪公司直接与投保人或者被保险人就读学校联系，不能说明保险公司就合同格式条款未尽说明告知义务而担责。”保险公司辩解说。

　　一审法院认为，依据《保险法》第十三条“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证”的规定，保险合同关系成立。“保险公司仅凭蔡妍在医院的病历记录推断其属于带病投保而拒赔，理由并不确实充分，更无其他相关证据佐证，故保险公司拒赔理由不成立。”

　　保险公司未对格式条款明确说明

　　以“带病投保”为由拒赔被法院推翻后，保险公司继而强调，“蔡妍投保的人身险属于短期意外健康险保险，应当适用损失补偿原则。”即使要理赔，也应当根据保险合同约定扣除蔡妍在新农合报销的医疗费用后按合同约定的方式计算赔付。

　　保险公司提供的资料显示，学生综合保险约定：对被保险人因患病或者到认可的医疗机构接受住院治疗，由此发生的、符合当地基本医疗保险规定的支付范围和标准的、医学必要的医疗费用，被保险人未从其他途径获得给付或者补偿的，人民币100元以上至1000元部分按50%给付；人民币1000元以上至5000元部分按60%给付；人民币5000元以上至10000元部分按70%给付；人民币10000元以上至30000元部分按80%给付；人民币30000元以上按90%给付。

　　学生综合保险并约定，对于被保险人已从其他途径获得给付或者补偿的，保险人扣除已报销部分后，剩余的合理费用按85%比例给付。

　　蔡妍代理律师、701创始人李斌指出，根据《保险法》第十七条第一款，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容”，以及《保险法》第十九条，“用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”

　　法院表示，“保险公司未在保险凭证上填写投保人名称，未将保险凭证及合同格式条款交给投保人或者被保险人，保险公司也未举示证据证实其对投保人或被保险人就合同格式条款中限制投保人或被保险人权利的条款进行了明确说明，故该格式条款对被保险人不产生约束力，保险公司应当依法承担理赔责任。”

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