意外伤害保险合同里玄机暗藏 高原反应不赔

　　不赔案例之三：猝死不赔

　　往年11月，陈先生在家意外跌倒并撞到木门昏倒，在被送至医院途中停止了呼吸，医生诊断为“猝死”。对此，保险公司很快支付了人寿保险金，但却拒尽赔付其名下的意外险，理由是“猝死不是意外”。对此，家人很不理解，明明是忽然发生的死亡，怎么就不是意外呢？

　　事实上，很多购买了意外险或被赠予意外险的保险客户，面临突如其来的“猝死”，保险公司却不予赔付，往往事件送至法院，法院却也大多裁定保险公司胜诉。这是为什么？

　　解读：所谓猝死，是指平时貌似健康的人，因潜伏的自然疾病忽然发作或恶化，而发生的急骤死亡。世界卫生组织定为发病后6小时内死亡者为猝死。猝死的原因最多见的是心血管系统的疾病，这确实不在意外险保险责任范围之内。

　　此外，在理赔时，保险还会根据“近因”原则来定。如被保险人在浴室滑倒死亡，消费人往往以为是意外。但假如医院出具的死亡证实为疾病所致，保险公司可能并不会赔付。“客户通常很难了解，但换个角度，假如是一个健康的人摔倒了，可能也就是骨折或一些小擦伤。这类事故中真正导致客户死亡的是其自身疾病，而滑倒只是诱因，并不构成决定性作用。”业内人士表示，保险赔付夸大近因原则，即出现多个原因导致死亡时，往往以导致损失最直接、最有效、起决定性作用的原因作为赔付的依据。

　　就本案例而言，假如最后医生鉴定是由于疾病，比如心脏病、高血压或其他病因而跌倒，保险公司有权拒赔；假如是陈先生未留意而跌倒，则需要理赔。

　　不赔案例之四：高原反应不赔

　　2008年，古稀之年的钟先生随旅行社从广东来到西躲游玩。钟老与旅行社签订合同，并交纳了20元旅游人身意外伤害保险费。不过，抵达拉萨确当天晚上，钟老忽然感到头痛、胸闷，紧接着呼吸急促、恶心呕吐、面色苍白，旅行团导游判定钟老可能发生高原反应，随即抓过氧气袋让其吸氧减轻症状，同时要求司机立即送他到医院就诊。

　　因效果甚微，越日钟老在人陪同下伺机来到成都某医院，医生诊断为右额颞顶大脑半球梗死伴出血。后来固然经过一个月的住院治疗，钟老还是因医治无效不幸辞世。钟老家属要求保险公司支付意外保险金，遭到拒尽后起诉到法院。

　　解读：“保险公司对意外伤害的定义是‘外来的、突发的、非疾病性的、非本人意愿的事件’。”保险公司代理律师在法庭上称，高原缺氧是可以预知的，在签订旅游合同时，旅行社告知钟老可能产生高原反应，而且他年事已高，身体不够健康，却没有引起本人足够重视，所以这起事故并非“意外”。

　　保险公司还表示，钟老固然是因高原反应住院治疗，但高原反应并非引发钟老死亡的直接因素，钟老本人身体欠佳才是根本原因。有关医学文献也证实高原反应为一种疾病，并非意外伤害范畴，钟老因高原反应诱发脑梗塞导致死亡，属于疾病死亡，不属于“意外”，自然不应承担理赔责任。终极，法院对其家属提出的诉讼请求不予支持。

　　相关链接

    志愿者也要扫净马路 遇意外伤害有保险理赔

    吴江老年人意外伤害最高有1.2万保险赔付

• 1
• 2