年底医保报销突击控费再现基层医院

来源：沃保网编辑整理 2012-12-18 08:59:59

导读：【编者按】最让患者担心的年底报销受限已经上演。记者近日调查发现，北京已经有部分基层医疗机构开始设定开药上限，对此，北京市人保局回应说，如果医保基金总额超标，定点医疗机构年终将不予考核奖励，但超指标医保基金仍可以报销，而此前卫生部等多部门曾联合发布《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，也明确提出控制总额超标。现象：社区医院拿药上限300元日前来到朝阳区太阳宫社区卫生服务中心，询问是否有开药金额

　　【编者按】最让患者担心的年底报销受限已经上演。记者近日调查发现，北京已经有部分基层医疗机构开始设定开药上限，对此，北京市人保局回应说，如果医保基金总额超标，定点医疗机构年终将不予考核奖励，但超指标医保基金仍可以报销，而此前卫生部等多部门曾联合发布《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，也明确提出控制总额超标。

　　现象：社区医院拿药上限300元

　　日前来到朝阳区太阳宫社区卫生服务中心，询问是否有开药金额上限一事，全科门诊诊室的一名医生表示，每人每天开药上限为300元，这一规定已执行一段时间了，如需更多药得第二天再来。

　　不少患者也反映年底有拿药设定限额的情况。家住朝阳区农光东里社区的李先生本身患有糖尿病，前年做过心脏支架手术，最近又患上感冒，当他到社区医院开药时，没能如愿多开几盒感冒清热颗粒，因为治疗糖尿病和心脏病的药费已经超限了。“医院规定开药总额不能超过150元。现在社区医院开药存在困难，给自己日常用药带来很大麻烦。”李先生告诉记者。

　　探因：透支限额只能突击控费

　　据了解，为了防止医生乱开药，相关部门每年会分配给每家医院一定的医保限额，由于屡现大处方，部分医院提前透支了限额。因此，每到年底，很多医院都会控制开出医保药品。

　　“每年到了年末，医保额度的压力都很大。”一家二级医院相关负责人坦言，医院的医保额度眼看就要用完了，不得不在12月通过减少号源发放量和限制各科室开药数量等方式节省医保金，来避免超出医保限额，但这却损害了患者的利益，极易引起医患纠纷。

　　回应：人保局称超限仍可报销

　　针对有医院以医保限额即将用完为理由不给病人看病开药一事，市人保局相关负责人表示，总额控制管理是各国通用的医保基金的管理手段，标准是根据每年基金收入水平和基金安全运行的要求确定的，对于超指标医疗机构，会加强监管，年终不予考核奖励。

　　北京市于2011年7月对医保基金实行预算管理，对各个定点医疗机构下达了总额管理指标，控制医疗费用的不合理支出和不合理增长。该负责人强调，总额管理不涉及医疗费用结算方式的调整，不会影响对医疗机构的结算。为避免医疗机构简单地向科室医生下达指标而导致推诿病人的现象，对于医院总额管理的考核，市人保局制定了一套综合管理考核指标。一旦发现推诿病人，医疗机构将受处罚。

　　据其介绍，北京市的基本医疗保险实行按项目结算，即医疗机构发生的医保应支付项目，由医保基金给予支付。实行总额管理后，结算方法没有改变，因此医院发生的超过总额管理指标的部分，医保基金仍给予支付。

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