细数保险各种拒赔情况
因保险合同复效而产生了等待期,不赔?
高女士在八年前经业务员推荐,买了一份保额为6万元的健康型保险产品。之前一直是正常缴费,第五年时,因搬迁,没有及时把联系方式告诉业务员和保险公司,又因忙于生意,把缴保险费的事给忘了,导致保险合同失效。2010年2月,高女士办理了保险合同复效手续。同年6月,高女士被诊断患有乳腺癌,出院后,她来保险公司要求理赔。保险公司理赔人员向她解释,虽然该疾病属于保险责任范围,但发生在保险合同复效后的180天之内,保险公司不负保险责任。
高女士很困惑:“我的保险缴费都已经交了8期了,而且缴费中断后,我及时办理了复效手续。再说了,我的病也有可能发生在保险合同复效之前,只是没有诊断而已,你们怎么能不赔呢?”
观察期内拒赔
黎先生去年年底投保重大疾病险附加住院补贴险,投保时无疾病告知,相关条款约定等待期为90天。今年3月黎先生在单位体检中查出患有疾病需住院治疗,本月出院后黎先生向保险公司申请重大疾病险和住院补贴险的理赔,遭到拒绝。
因为黎先生投保的重大疾病险和附加住院补贴险均在合同规定的90天观察期之内,所以,保险公司不承担理赔责任。
各类保险合同均对承担保险责任的观察期限作了明确规定,《健康保险管理办法》进一步明确和规范了保险合同设立疾病保险责任“观察期”的行为。
产妇坠楼身亡,因系自杀拒赔
2010年 11月 7日 刚刚身为人母的上海人王倩突然坠楼身亡,带给她家人的是永远无法抹去的伤痛。
家人在整理王倩遗物时,发现王倩生前所在公司为其购买了主险险种为《团体意外伤害保险》和《团体一年定期寿险》的团体人身保险以及两份主险的附加险,保险合同的生效日期为2010年4月1日,保险期间为1年。保险合同中约定,身故保险金共计人民币30万元,被保险人王倩的身故受益人为法定。
王倩的父母、爱人及儿子四人作为王倩的法定受益人向保险公司申请身故保险金的理赔。
但2011年1月5日,保险公司对王倩死亡事件认真调查之后,做出了拒赔决定,理由是合同中约定“被保险人因下列情形之一而导致的意外事故或身体残疾,本公司不承担给付保险金的责任:……被保险人自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人除外……”,王倩死亡系自杀,不符合理赔要求。
收到拒赔通知后,家人非常气愤。他们认为,公安机关作出的认定只是高空坠落而非自杀身亡,保险公司凭什么认定性王倩为自杀呢?
2011年7月6日,王倩的父母、爱人及儿子四人作为原告将保险公司告上法庭。但因难以举证致诉讼失败。
如果被保险人王倩确系精神失常而自杀,保险公司也有可能理赔,但需要原告提供相关的证据。换句话说,如果家人能早一天带王倩去看医生,即便阻止不了悲剧的发生,至少有了支持申请理赔的医疗证明。
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