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意外险理赔注意免责条款 避免无法理赔

来源:沃保网编辑整理   2012-10-09 10:24:43
导读: 【编者按】春节前,打算去旅游的王小姐临时抱佛脚买了份保险,她选择的是一年期的综合意外险和意外医疗费用保险。如今她平平安安地回来上班了,可是因为当初买得匆忙,也没搞清楚自己的保险在今后一年时间里,还会给自己带来哪些保障?在保险的大家族里,意外险是最平民化的一位成员。保费低、保额高,是它的特点,一般来说,综合意外伤害保险的费率是0.2%,意外医疗费用保险的费率是0.3%,也就是说,花200元可以买到1

  今年年初,张女士被自家养的狗咬了一口,她赶紧到卫生防疫站注射了专门的蛋白疫苗,花费800多元,并且事后医生建议她再进行一下检查以确保安全,花去了100多元。想到这次“狗咬”事件纯属意外事故,自己曾投保过“意外险”以及“附加意外医疗费用险”,于是张女士整理好了各种医疗费用单向保险公司进行理陪。保险公司承认张女士被狗咬是个意外,但是对于被狗咬而产生的医疗费用拒绝理赔。

  点评:要理赔意外事故中的医疗费用必须符合两个条件:一、发生意外事故后,投保人所就诊的医院必须是保险公司规定的定点医院;二、由意外事故产生的医疗费用必须属于医保的范围。在这个案例中,注射狂犬病疫苗是在卫生防疫站,所出具的发票为行政事业发票,因此卫生防疫站不属于定点医院。其次,狂犬病疫苗的注射是属于自费范围,而非医保范围。因此她的理赔要求也遭到了保险公司的拒绝。

  某个双休日,陈先生带着儿子来到了某滑冰场滑冰,在购买门票的同时也购买了游客意外伤害保险,其中包括最高人民币5万元的意外伤害保险和最高1千元的意外伤害医疗保险

  由于儿子是第一次滑冰,穿着笨重的冰鞋刚踏进滑冰场,就摔了个措手不及。经过滑冰场内的临时医疗站诊断,陈先生的儿子左脚骨折,立即送到医院治疗。由于购买门票时支付了保险费,且陈先生儿子的医药费并未超过保额范围,因此滑冰场支付了所有的费用。陈先生考虑到自己以前还为儿子购买过一年期附加意外伤害医疗险,当时就复印了医药费单据,并且向保险公司索赔。但是,陈先生的理赔要求也遭到了保险公司的拒绝。

  点评:首先陈先生的儿子是在保险公司的定点医院接受治疗的,同时医药费用也属于医保范围,那么陈先生的理赔要求为什么被拒绝了呢?“医疗费用险”是一种补偿险,而非赔偿性质,如果投保人发生意外后所涉及到的费用已经得到第三方的赔偿了,那么医疗险则不会进行额外的赔偿。在这个案例中,陈先生的儿子骨折所产生的医疗费用已由滑冰场进行了支付,那么陈先生就无权再向保险公司进行理赔。但如果医疗费用超过了保额的范围,即超过了1千元的意外伤害医疗险,那么没有得到补偿的部分,陈先生有权向保险公司理赔。

  综上所述,投保意外险时,市民要特别注意免责条款。由于投保人不很熟悉保险条款,在投保时也没有被详细告知,导致了一些免责条款中包含的意外事故发生后,无法进行理赔。比如从事高风险运动项目的人如果在运动中意外伤残,则保险公司无法理赔,而如果仅仅是一项高风险的娱乐项目则可以申请赔偿。

  理赔时效是第二个注意要点。投保人在遭遇意外事故到要求理赔之间是有一定的时间限制的,如果超过时限,即使符合意外伤害事故的条件,保险公司也是拒绝理赔的。

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