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商业医保理赔有妙招 掌握三招可顺利获赔

来源:沃保网编辑整理   2012-09-19 10:28:26
导读: 【编者按】冯先生本以为买了保险就无后顾之忧,但理赔时发现并不简单。去年12月,冯先生从一代理人处够买了一份医疗险,其中有一份附加住院医疗险。今年8月,冯先生因为生病而住院,因为一个亲戚在一家医院工作,虽然医院不是很好,考虑到亲戚的关系可以得到比较好的照顾,就直接去了这家医院就治。后来冯先生拿着相关理赔材料找到保险公司,保险公司表示因为不是指定就诊医院而不能理赔。冯先生感觉很郁闷,哪家医院不是一样,

  【编者按】冯先生本以为买了保险就无后顾之忧,但理赔时发现并不简单。去年12月,冯先生从一代理人处够买了一份医疗险,其中有一份附加住院医疗险。今年8月,冯先生因为生病而住院,因为一个亲戚在一家医院工作,虽然医院不是很好,考虑到亲戚的关系可以得到比较好的照顾,就直接去了这家医院就治。后来冯先生拿着相关理赔材料找到保险公司,保险公司表示因为不是指定就诊医院而不能理赔。

  冯先生感觉很郁闷,哪家医院不是一样,难道这还有限制嘛!?

  商业医疗保险往往是产生保险理赔纠纷最多的领域。任何人都不想看到,当疾病来临之际,自己购买的保险成为“一纸空文”。

  根据我们的总结,医疗险的理赔纠纷主要集中于以下二点:

  一、保险公司拒赔

  这是非常严重的一种情况,一般来说主要是 “未履行如实告知的义务”和“就诊医院不被认可”,而存在骗保嫌疑,所以理赔会被拒绝。

  二、保险公司的部分免赔和拒赔,即没有本来认为的赔偿那么多

  这往往是因为医疗保险本身的条款上会有很多的限制和免赔规定,往往因为投保人的疏忽和不专业,而忽视,甚至想当然的误解。

  根据这两点,我们发现,除确实存在的有意骗保和装糊涂外,更多为各种无意识的原因,其实只要稍微注意,就可以避免很多可能的这些常见纠纷。

  第一点、矛盾的心理习惯

  大家都知道,医疗险中有一个非常重要的条款“履行如实告知的义务”,就是投保前,被保险人的身体状况和既往病史,往往要求被保险人作如实告知,不得有所隐瞒,否则,将会导致保险合同无效,保险事故发生时,保险公司也不会承担赔偿责任。

  按照规定,恶意的隐瞒病史,而不履行如实告知义务,保险公司可以不承担赔偿责任,且不退回保费。非恶意(即无意识的)保险公司也是不承担赔偿责任的,不过,会人性化的返还所缴的保费。

  很奇怪的是(根据我们的调查),我们在投保时,往往不会在意一些小问题(确实有些小问题也无关紧要),甚至有一种莫名的保护潜意识,一般会告知自己的身体健康没有问题。

  但是,一旦生病就医时,又因为一种自我心理暗示,感觉身体好像早就不适了。比如说因为胃出血问题住院就医,医生诊断询问,感觉胃部不适什么开始出现的啊?回答说,一年前就好像不太舒服了。于是医生病历上记录“胃部不适已有一年多”。如果你是半年前投保的医疗险,当时没有感觉到,说是身体很好。这个时候,自然就会出现“隐瞒既往病史,没有如实告知”的理赔纠纷了。

  虽然一点就破的事,确是保险理赔纠纷中非常常见的一种情况。

  其实,只要注意一下这个习惯和特别的心理,完全可以避免这样的纠纷问题嘛。

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