关注8个细节 帮你跳过医疗保险拒赔陷阱

　　少了一个“挫”字就不赔

　　案例6：阿亮习惯边走路边听MP3，有一天为了闪躲疾行而过的摩托车，不小心跌倒而扭伤脚踝。他跟保险公司申请意外医疗险的保险金给付时，却被拒绝，感到很不服气。

　　分析：保险公司理赔人员表示，保险中的“意外”与我们日常生活中所指的意外是有区别的。在日常生活中，我们通常认为意料之外的事情都可以被称为意外，带有比较强的主观性。但意外险的理赔定义相当明确而且严格，意外事故是指“非本意的、外来的、突发的危害事件”，这三个条件缺一不可，而意外医疗险是在意外故事发生之后衍生的，必须是由意外事故导致的医疗费用的发生，因此也必须只能是外来、突发、非细菌感染而导致的意外引起的医疗行为，才可申请意外医疗保险金的理赔。

　　以阿亮的实际情况来看，应该可以获得理赔。之所以被拒，原因就是医生给的诊断说明书上的措辞，他这次事故，被医生写成“扭伤”而非“挫扭伤”或“挫伤”。但有些保险公司的理赔会比较严格，在这些保险公司的认定中，可以将阿亮的这次扭伤说明为“属于自力所造成的”，而非外力，例如走路扭到或是闪到腰，可以被推定为并不符合意外险“外来”的理赔条件。

　　建议：下次碰到类似状况时，不管是否真的是外力所造成，我们都要留心一下，诊断说明书上最好能有“挫扭伤”的字眼，或者让医生写明是“因为躲避汽车、他人的碰撞而扭伤”等详细词语，就更容易符合意外医疗险的理赔条件。

　　理赔时“手术”二字很重要

　　案例7：小王前一阵子做了胆囊切除手术，由于现在医学发达，因此只要做内窥镜清除处理，并不需要真的开刀。不过，保险公司却不愿理赔手术津贴，原因便是小王“并未实际开刀手术治疗”。

　　分析：目前，除了内窥镜治疗外，激光治疗算不算手术，也是常见的争议。以视网膜剥离为例，传统疗法采需开刀的冷冻疗法、汞膜疗法，患者术后也须住院几天，因此可以申请“住院费用报销与住院日额津贴”两项给付。但在医疗技术的进步下，视网膜剥离的最新疗法可以不必动刀，改用激光进行治疗，且患者当天就可出院。

　　如此一来，内窥镜或是激光治疗是否算“手术”，可否申请理赔?保险公司之间彼此见解也不一。有的保险公司，认为一定要动刀、要流血才叫手术;有的保险公司弹性较大，认为只要保户申请理赔的频率不高，也有治疗之实，便可比照手术赔偿金给予理赔。

　　建议：对于投保人而言，想要提高理赔的胜算，关键也还是在于病历卡“诊断说明书”上的写法。消费者最好事前告知医师，将来可能有申请医疗保险金给付的需要，请医师在诊断说明书上的描述字眼尽量详细些，例如将“内窥镜切除胆囊”，详细描述成“以内窥镜处理手术做胆囊切除”，只要在诊断说明书上写有“手术”字眼，保险公司便不容易跟你“咬文嚼字”。

　　“综合”的比“细分”的赔得多

　　案例8：30岁的刘先生因病住院治疗，其间共花费医疗费1万元，包括手术费3500元、麻醉费600元、护理费300元、住院床位费2000元、住院药费1000元、膳食费600元、辅助检查费1000元以及其他治疗费用1000元。由于年初投保了某寿险公司的费用型医疗险，刘先生出院后就提交理赔申请，并第一时间提供了诊疗单据、出院小结、病历卡等相关材料。但最终理赔结果却出乎刘先生的意料，仅理赔5610元。刘先生表示不解，根据保险条款，理赔报销比例为85%，那么应该是8500元，何以实际理赔额会相差那么多?然而，保险公司给出的解释是：根据保险条款，该医疗险包含三大项保障：住院病房费用(包括床位费、膳食费、护理和诊疗费)保险金每日限额60元;住院手术费用(包括手术费和麻醉费)保险金每次限额2400元;住院医疗费用(包括住院药费、治疗费、输血费及辅助检查费)保险金每次限额4500元，报销比例均为85%，无免赔天数，不限于基本社保。因此，刘先生实际住院20天，实际理赔款项住院病房费用1020元(60×85%×20)，住院手术费用2040元(2400×85%)，住院医疗费用2550元(3000×85%)，总计为5610元的理赔补偿。

　　分析：刘先生申请理赔的事例，其实给广大投保人一个有益的提醒：如今市场上很多医疗险产品都打着分项保障的旗号，乍看之下，细分到那么多的医疗项目，保障可谓十分全面。但在实际理赔过程中，由于采取分项给付的原则，其补偿额度均设有上限，保障力度反而有可能降低。反之，如果能采取综合给付，那就相当于每个细分保障项目不再有补偿额度上限，而是仅仅按照整体实际医疗费用给付，即使给付比例下降为80%，如上述刘先生那样的情况也还可以获得8000元的理赔，比分项保障实惠得多。

　　在津贴型医疗险中也存在类似的情况，细分的津贴额可能“名不副实”。以某寿险公司的一款津贴型医疗险为例，可享受的保障有“急性医疗救护补贴80元/天，住院津贴补贴40元/天，看护补贴12元/天，重症监护补贴40元/天，康复补贴20元/天，最高每日津贴额可达192元”。但这样的细分项目很难在一次病例中全部实现，所谓的“最高192元/天”很难赔全，还不如直接选择笼统表述为“住院津贴每日100元或200元”的大概念产品。毕竟，虽然没有拿到，但“急性医疗救护补贴”和“重症监护补贴”这两分项的保障成本很可能被计算在产品的费率中。

　　建议：看起来“明明白白、细致入微”的细分化产品，很可能导致实际获得的保障额度低于合同表述的保障额。对于给付方式而言，分项给付的保障具有不稳定性，而综合给付简单笼统，在保障力度上却更为直观和稳定。保险公司出于风险控制的考虑，很可能在各类医疗险的保障范围上多加限制，比如设置免赔天数、额度，在保障利益、保障项目的定义上细分化条理化。消费者在选择医疗险的时候，除了留心费率高低、是否超越社保限制等方面外，也要留心理赔项目或指标的具体差异。

• 1
• 2
• 3