全民医保体系初步形成　谈判机制亟待建立

　　谈判内容无疑是整个谈判的重中之重。医保经办机构与医疗机构谈判的主要内容是费用支付方式和标准。医保经办机构向医疗机构的服务购买是整体购买，费用支付应该是整体支付。因此，医疗保险谈判首先必须谈出预付制付费方式，至少需要通过谈判确定采用总额预算下的按项目付费（住院）和按人头付费（门诊）。然后再谈判确定具体的支付标准。随着谈判的持续开展，付费方式也需要通过谈判来不断完善，比如住院付费方式从总额预算下的按项目付费发展到总额预算下部分病种按病种付费、其他住院按项目付费，最终发展到实行DRGs（疾病诊断相关分类）；门诊付费方式也要通过谈判不断完善按人头付费（从单一标准的人头费到根据年龄、慢性病确定不同权重的人头费标准）。当然，谈判的内容还应包括服务质量。
 
　　谈判双方主要围绕医疗保险药品/医用材料的支付价格进行谈判，因此谈判的方式一般是：一、医保经办机构与药企就目录内药品支付价格的谈判（或通过价格谈判后纳入目录），之后在对医疗机构付费时按照谈判价格支付费用；二、直接的药品团购价格优惠谈判，由医保经办机构与药品零售商谈判药品价格优惠，由零售商按优惠价格直接向患者供药、由经办机构埋单。“除此之外，明确谈判规则和程序、注重谈判结果的应用以及对谈判的争议处理都需要重视。”王宗凡补充道。
 
　　王宗凡的设想或许是建立在公立医保机构为谈判主体的基础上，而未来公立医保机构显然并不是这一舞台上唯一的主角。日前国务院发布的医改“十二五”规划指出，积极推动建立医保经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制和购买服务的付费机制。在确保基金安全和有效监管的前提下，鼓励以政府购买服务的方式，委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。
 
　　“完全公立保险的安排，是所有者缺位、被委托人来监督医保基金的使用，存在效率低下、委托链条长的问题，且每个环节都有偷懒、寻租的可能，由于相应人才的短缺和紧张，公立保险机构对医疗机构谈判能力有限。”早在两三年前，中国医药企业管理协会副会长牛正乾就指出，“商业保险，特别是私立商业保险介入后，盈利动力会促使其监督医院，提高保险资金的使用效率。
 
　　中国社科院工业经济研究所研究员余晖认为，目前我国公立医保经办机构的建设比较弱，商业保险的加入是竞争也是推动。多元化医保格局形成之后，保险机构之间的竞争必将促进医保谈判机制的建立和完善。
 

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