关于保险理赔的近因原则

 　近因原则是指造成保险标的损失的最直接、最有效的原因，这是保险理赔过程中必须遵循的原则，按照这一原则，当被保险人的损失是直接由于保险责任范围内的事故造成的，保险人才予以赔偿。也就是说，保险事故的发生与损失事实的形成，两者之间必须有直接因果关系的存在，才能构成保险赔偿的条件。

　　灵活运用保险近因原则是消费者维权的手段。

 　 理赔依据近因而来

 　 现实生活中，引发损失的原因多种多样，针对不同的导致损失的原因，在运用近因原则时也各不相同。但是常见的主要有以下两种：

 　　引发损失的原因单一

    由单一原因引发损失的情况，在实际理赔过程中操作相对简单。实践中，理赔人员只需要判定这一原因是否属于保险责任即可，而投保人、被保险人及受益人也往往很少会有异议。比如，张某在走山路的时候不小心摔坏了腿，如果张某买了意外险，那么保险公司就应该给予张某相应的保险金，但是如果张某投保的是重疾险，那么保险公司不需理赔，这明显超越了重疾的承保范围。

　　多种原因导致损失

    理赔纠纷往往发生于多个原因导致的保险损失。其中两种情况最易产生分歧。第一种是多个原因造成保险损失，且每一个都是事故的近因，不过只有一些近因属于保险责任范围，另一部分超过了范围。对于保险公司来说，需要理赔的是责任范围内的保险损失，消费者也可以为这部分原因据理力争索要赔偿。另一种情况是多个造成损失的原因之间相互依存、或存在因果关系，在判断近因时容易造成消费者和保险人之间的矛盾。

  　在保险理赔工作中，有时保险标的（被保险人）的损害近因不易确定与区分，以下即对一宗理赔案例进行剖析，并针对保险公司理赔医生的两种不同观点，笔者适时提出保险理赔要灵活运用近因原则。

  　案例：

　　被保险人罗女士（以下简称罗），女，22岁，办公室文秘人员，于2002年2月投保“附加住院医疗费用保险”。2010年2月，罗报案称因“声带息肉、慢性咽炎”疾病在医院进行手术治疗，住院1周好转出院，共计花费1.6万元。今向保险公司提出住院医疗费用理赔申请。

　　调查：

　　接到罗的索赔申请后，理赔医生提起调查。调查员查阅罗住院病历，主诉内容“咽部异物感9年，作痒微痛7年，加重1周”，既往史记录2001年2月曾患急性咽炎，门诊输液抗炎治疗好转。调查员同时注意到罗提交的索赔资料中，其职业已有所变化，罗于2003年2月开始在小学任教至今。

　　理赔医生观点:

　　在罗案的理赔处理上,保险公司理赔医生持有着两种不同的观点。

　　一种观点认为：既然已获知罗于2001年2月（投保前一年）曾患急性咽炎，当时抗炎治疗仅是好转非痊愈（急性咽炎治疗不彻底易演变成慢性咽炎），今申请之“声带息肉、慢性咽炎”疾病与投保前“急性咽炎”疾病存在医学上的因果联系，依据近因原则内容表述，可认为投保前疾病系导致此次疾病的近因，投保前疾病为保险除外责任，则本次罗索赔申请应予拒赔。

　　另一种见解认为：经调查未查到罗2001年2月急性咽炎的门诊就诊记录，则保险公司不好直接证明其投保前已患相关症状，虽然病历记载2001年2月曾患急性咽炎，但既往史记录只能作为间接证据不能单独证明某一结论。同时对于既往症应该建立在这样的认识基础上，即既往症的多发性、重复性、延续性3个方面，只要不具备上述3个特征，至于客户平时偶尔的门诊治疗，就不是理赔关注的既往症问题。罗投保前“急性咽炎”疾病不可认定为本次“声带息肉、慢性咽炎”疾病的近因，保险公司应该全额赔付其医疗费用1.6万元。

　　笔者观点：

　　笔者认为以上理赔医生的两种理解均有一定道理，归根结底，认定罗案理赔的关键是明确何为导致本次疾病的近因。从医学角度分析，罗投保前“急性咽炎”疾病对于本次疾病不能说一点儿影响也没有，但具体影响程度有多大，这无法进一步认定。笔者注意到罗2002年2年投保时职业为办公室文秘人员，投保后2003年2月职业为小学教师。作为教师，存在一个用嗓过度的职业病问题，所以自2003年至2010年7年时间在教学，则对其现“声带息肉、慢性咽炎”疾病的形成应该有重要影响，而罗2001年患“急性咽炎”至2002年投保，此前影响程度仅为一年时间。所以，笔者认为对于罗案可以考虑按比例赔付，赔付比例可依据“投保后的一年到理赔申请时”与“投保前患病到投保时”的影响程度时间长度之比即可，即赔付比例为7/（1%2B7），即赔付金额为1.6万元?（7/8）为1.4万元。最终，保险公司、罗女士均接受了笔者的观点。

　　从以上罗案例可以看出，在保险理赔工作中，有时被保险人的损害近因不易确定与区分，则可考虑以保额的一定比例赔付，至于赔付比例大小则要具体案件具体分析。所以保险理赔要灵活运用近因原则，这样才能做到实事求是、合情合理地把握案件赔付尺度，充分保障保险公司和被保险人双方的保险权益。