“带病投保”未被证实 判保险公司全额赔偿

    中年妇女于女士(化名)，牟平区人。去年5月，她给自己的丈夫投了一份综合保险。手续是由保险公司业务人员徐某（化名）办理的。天有不测风云。入保才仅仅17天，丈夫在家中不慎摔倒，不省人事。于女士发现后，急忙拨打了120急诊，但未能挽回丈夫的生命，丈夫于当晚离世。而当于女士向保险公司提出索赔时，却遭到了拒赔，保险公司这样做合法吗？日前，法院作出了判决，保险公司按合同约定赔偿保户。

    入保仅仅17天 丈夫在家“猝死”

    办理保险时，徐某只将保险条款粗略、大体地向于女士夫妻介绍了一下，对于投保单上“健康告知”项目下的各项内容，并未一一解释说明，也未将保险合同中的保险条款，特别是“免责条款”向于女士作出明确说明或者必要的提示。

    于女士和丈夫在徐某的指导下，将需要签名的地方签了字，其他地方，如投保单中“客户资料”、“健康告知”和“代理人报告书”等处，均由徐某填写，且徐某在“健康告知”中所有的询问事项处，全在“否”处打“∨”，包括是否正在或准备接受药物治疗、手术或其它治疗，既往病史等内容。保单填好后，于女士第二天就按照规定交了保险费。10天后保险公司送达保险合同，包括保险单、保险条款，徐某将保险合同送给了于女士。由于徐某忙着有事，就让于女士自己看看合同里面的条款，并告诉于女士说，如果有不懂的地方再去问自己。而于女士呢，合同拿回来后，巧遇手头的事情也比较多，就没及时看，就把合同放到了一边。

    天有不测风云。入保才仅仅17天，丈夫在家中不慎摔倒，不省人事，并于当晚离世，医院诊断为“猝死”。

    事故发生后，于女士按照规定，当天就通知了保险公司。过了两三天，徐某来到于女士家，将所有的保险材料带回保险公司，但未告诉于女士须对丈夫的死因进行尸检。而于女士随后就办理了丧事，将丈夫尸体火化入土为安了。
 
    保险公司拒赔 双方对薄公堂

    在悲伤中处理完丈夫的后事，2011年5月份，于女士开始到保险公司办理理赔的事情了。根据投保的规定，应该获赔20万元。但出乎她意料的是，理赔遭到了保险公司的拒绝。

    保险公司称，于女士的丈夫是因疾病导致猝死，不属于“意外伤害保险”的范围。况且，其丈夫属于带病投保，生前曾患过一种疾病，而该种疾病极易导致死亡，却在投保时未履行如实告知义务，为此，保险公司有权解除合同。并拿出当初签订的人身保险投保提示和保险单送达通知书，说上面有于女士的亲笔签字，这足以证明她在为丈夫投保时，保险公司已向她说明了“带病投保”及“意外死亡”等免责条款，以及相关保险专业术语向于女士履行了明确说明义务。

    于女士断然不同意这种说法，极力辩解，当初投保时，业务人员徐某根本就没有跟她说明那些“免责条款”，更未说明那些保险专业术语。另外，丈夫以前是得过一种疾病，可早已治愈了，且投保时就已好了。所以，根本就不存在带病投保，也不存在不履行如实告知义务的问题。投保单中的“健康须知”内容，都是保险公司的工作人员填写的，事实上，工作人员当时也未将“健康须知”中的内容告诉她和丈夫。

    为此，双方僵持不下，多次协商无果后，于女士将保险公司告上了法庭。

    双方打起了官司，有一个关键的人物，此人的证言在本案中会起到举足轻重的影响。那就是当初的业务人员徐某。在开庭前，于女士的代理律师向徐某了解了当时投保的情况，确如于女士所说，代理律师将其所说的话录了音。在法庭上，提交了这份录音。通过现场播放，录音中的内容证实当初于女士投保时的经过。

   “带病投保”未被证实

    双方争议最大的是另外一个险种即“意外伤害保险”。

    于女士丈夫猝死后，作为投保人的于女士在第一时间通知了保险公司，已完成了初步证明责任，下面应由保险公司对其丈夫的死因进行调查和鉴定。如果是由疾病，或免责条款列举的情况导致死亡，则保险公司不负赔偿责任；反之，则保险公司就需承担赔偿责任。然而，事故发生后，保险公司仅有业务员到于女士处取回保险单等相关材料，未告知需要对其丈夫的死亡原因进行鉴定即尸体检验，作为无保险专业理赔知识的于女士将其丈夫的遗体进行火化纯系正常行为，使本案丧失了最终证明其死因的可能。在此情形下，只能由保险公司承担其举证不能导致的败诉责任----支付意外伤害死亡保险金10万元。

    另外，即使“猝死”这种死亡现象属于本保险合同的免责范围，但从保险公司业务员徐某的录音中可知，在于女士投保时未就该免责条款的内容向于女士夫妻二人解释说明，仅是让他们自己看，即保险公司未就合同的条款特别是免责条款履行明确说明义务。根据保险法的有关规定，该条款无效。因此，保险公司以“猝死”作为于女士丈夫死亡的原因及免责事由的观点不成立。

    至于保险公司抗辩于女士丈夫带病投保，未履行如实告知的义务。从保险公司提供的于女士丈夫住院病历看，确实其丈夫在投保前因病住院过，但不属于保险行业所讲的“带病投保”，因为带病投保是指在投保时被保险人的身体处于病态，并且根据保险公司的自认：由业务员徐某在于女士的投保单中填写“客户资料”、“健康告知”的内容，且在没有征询于女士夫妻二人的情形下，就在既往病史部分均为划“否”，该部分本应由于女士夫妻本人亲自填写，而保险公司的工作人员违反行业规定，只能由保险公司承担不利的法律后果。退一步讲，即使于女士未履行如实告知义务，保险公司在得知其丈夫曾生病的事实后，一直没有主张解除保险合同，应视为该合同继续有效。

    根据上述各种情况，法院于2011年底做出判决：判决保险公司全额赔偿，并承担这次案件的诉讼费。