不幸患胎瘤质疑“先天” 申请理赔遭保险公司拒绝

　　买保险是买放心，可如果投保人在获得理赔的过程中一波三折，放心岂不成闹心？在查出患肿瘤后，44岁的王女士为了治病前前后后共花了8000余元，本以为已经买过的十份“住院医疗保险”能够成为自己不幸中的万幸，可让王女士想不到的是，自己以为没有任何问题的理赔申请却换来一封简单的“拒付通知书”，对拒付理由不满的王女士随即写成一份质疑材料，要保险公司给出让她信服的说法。

　　投保人不幸患胎瘤

　　在莲湖路做生意的王女士于1996年11月在人保公司买了一份主险———递增养老金保险，并于1999年1月又加买了十份附加的住院医疗保险。该住院医疗保险合同注明，王女士每年为这十份保单交纳220元保险费，同时在符合理赔的条件下，人保公司将付给其最高额至1万元的理赔；还注明理赔范围为“意外伤害”和“患疾病”。

　　在按时足额交纳保险费的情况下，王女士于2003年12月例行检查时查出患有右卵巢良性畸胎瘤，随后在人保公司认定的西安市中心医院做了切除手术，花费各种治疗费用8000余元。一个月后，已病愈的王女士在2004年1月16日向人保公司提出理赔申请，并附上所要求的各种材料。

　　申请理赔第二天即遭拒付

　　本以为自己完全符合理赔条件的王女士满怀希望等待着理赔费，但就在她提出申请的第二天，却收到了一张拒付通知书。

　　在拒付通知书上，人保公司认定的拒付理由：右卵巢良性畸胎瘤系为胚胎发育过程中形成，属先天性疾病。根据先天性疾病不属理赔范围的条款，人保公司不承担给付保险金的责任。所署日期为2004年1月17日。

　　该医疗保险合同第六条第六款虽然注明了被保险人“患先天性疾病”不属于理赔范围，但王女士气愤地说：“我都不知道他们(人保公司)是怎么用一天时间认定这是先天的，拒付书上根本没有写明他们是在哪个医院认定的，更没有说哪个医生给认定的。我后来还带了一个医生朋友去他们那里，而他们根本就给不出一个让我信服的说法。”

　　投保人质疑“先天”

　　为了证明这个病不是先天的，王女士一家人分头行动，查找各种医学书籍，咨询了好几位专家，并将所有资料都写进了给人保公司的质疑材料。在每份资料上，王女士还详细注明了书名和作者，同时把她所咨询的专家的供职单位和看法都一条一条列出来。

　　这份质疑材料中写道：“我(王女士)的主治大夫、主管主任均明确认为我所患之病不是先天，而且随时接受保险公司调查。”

　“他们(指王女士所咨询的专家)都非常明确地认为我(王女士)的病不是先天，即便有先天也是20岁左右的年轻人。而我已40多岁，孩子也15岁了，可以完全排除先天的可能。”

　　人保公司：认定程序属机密

　　人保公司客户服务中心理赔部梁主管表示王女士和人保公司就理赔存在分歧确有其事。

　　在电话里，这位负责人告诉了三种解决争议的方式：双方协商；由西安市仲裁委员会仲裁；通过法律手段。

　　当问到人保公司对于这种医疗理赔的认定程序时，他则表示接受媒体采访必须经过上级同意，而且人保公司的具体认定程序也属于商业机密。

　　当问到人保公司为何只用一天就认定该右卵巢良性畸胎瘤属先天性的，他并未正面回答提问，而解释说：“一般这样的理赔认定我们最长是十个工作日，具体的时间长短也和工作效率有关。我们肯定是经过了相关的认定程序才能得出结论。”

　　而人保公司的解释显然不能让王女士一家人满意，王女士表示，她将继续和人保公司交涉，直至此事得出一个让自己满意的结果。