团体保险引纠纷 申请理赔遭拒绝

  　晏女士日前打来电话称，自己今年7月花80元给女儿买了中宏人寿保险有限公司的保险产品，8月孩子生病住院治疗，中宏人寿却不愿按合同承担医药费了。中宏人寿则对记者给出了自己的解释。

　　申请理赔遭拒绝

　　晏女士告诉记者：“我在2006年7月6日在居委会给女儿买了份80元一年的中宏团体福利保险，其中包括住院险和意外险。今年8月12日，我女儿生病，送到扬子医院住院治疗，女儿出院后，我们按照保险公司要求先去了医保中心报销，又把保险公司需要的材料交给居委会去报销，中宏保险称，大厂地区只有指定在江北人民医院看病才能报。但保险公司关于有哪些指定医院的通知是9月底才下发的。”

　　10月，晏女士按照中宏保险公司的要求，递交了理赔材料。11月22日，她收到中宏人寿保险有限公司发来的理赔进展通知，记者看到通知中写着：根据您所投保的团体住院医疗保险第一条保险责任规定，若被保险人因意外伤害或疾病，经医院诊断须在本公司的指定医院接受住院治疗的，才是本公司赔偿范畴，而“南京扬子医院”为非指定医院。同时，团体住院医疗保险第一条保险责任中对“疾病”的定义，是指本合同对该被保险人自投保申请签署日起三十天后，被保险人罹患或感染之病症。您的投保申请签署日为：2006年07年13日。根据上述条款规定，您只有自2006年08月13日起所罹患或感染之病症才是我公司保障范围之内。而您因“上呼吸道感染”于2006年08月12日入院进行治疗，因此，您此次提出的理赔申请我公司歉难接受。

　　晏女士对此说法并不能接受，她告诉记者：“说是要去指定医院看病，可我买保险的时候，并没人跟我说明这事。保险公司对三十天观察期的算法也有问题，7月是有31号的，所以我女儿8月12日生病是过了观察期的。”

　　中宏人寿称其中有问题

　　随后，记者来到中宏人寿保险江苏分公司，该公司助理总经理林海斌接待了记者。他对记者表示，晏女士给女儿参加的是团险，这样的保险都有一个负责牵头的联系人，这名联系人代表的就是所有投保人。他们和联系人接触时会给一本《中宏团体保险行政规则及服务指南》，上面写得很清楚，附录里也写明了有哪些指定医院，这些内容都是他们要求联系人必须转达的。如果联系人没有转达，被保险人只能去追究联系人的责任，不过公司也会本着公平公正的原则，帮助客户妥善解决。日期上确实是他们工作人员失误，但据工作人员称，晏女士女儿并不是8月12日患病的。

　　林海斌随后拿出晏女士提供给中宏保险的病例复印件，他指出上面写着：8月12日8点10分复诊仍有低烧，出院记录则显示患儿发热一天住院，根据其提供的资料，晏女士的女儿8月11日即开始发热，并且经过门诊、复诊治疗后，才被要求住院的。其实，疾病在其发热就诊的时候就已经存在，而不能简单地认为，直到住院的时候才生病。由于该客户疾病的发生在等待期内，因此不在条款规定的保障范围内。

　　投保人认为是故意刁难

　　记者从中宏保险了解到，六合山潘街道办事处的余女士是晏女士参加的团体保险单位联系人，记者随后联系了她，她说：“我是计生部门的工作人员，我们就是为保险公司和市民搭个平台，因为这个中宏保险是今年刚在我们这儿办的，我也不是很了解，我们街道的人要办保险，我让他们有问题就直接找保险公司。指定医院这回事我确实不知道，你说的《中宏团体保险行政规则及服务指南》也是9月27日才拿到，是中宏的工作人员送来给我的。”

　　晏女士听了记者的转述后表示：“我就知道会是这个结果，你驳斥了中宏保险一条两条理由，他们仍会找新的理由，提出种种为难人的要求，总之就是不给报销，我有两个朋友也碰到了和我一样的情况。”对于晏女士的说法，中宏保险并不认同，他们拿出了两份资料表示，这两个小朋友也和晏女士女儿是同批办理保险的，由于过了观察期，也是在指定医院看病的，没有问题，他们按照合同给予了赔付。但像晏女士这样的情况，他们肯定是无法为其办理赔付的。