意外死亡不等于意外伤害死亡 法理上讲不应赔付

　凡是保险条款有争议,就直接适用不利解释规则的思维惯性,导致被保险人受到过度的倾斜保护,也成为被保险人进行恶意抗辩的工具。

　　意外伤害保险的定义

　　意外伤害保险是指以意外伤害而致身故或残疾为给付保险金条件的人身保险。意外伤害保险中所称意外伤害是指，在被保险人没有预见到或违背被保险人意愿的情况下，突然发生的外来致害物对被保险人的身体明显、剧烈地侵害的客观事实。

　　意外伤害保险具有四个特征，即外来性、突发性、非本意、非疾病。外来性强调某种危险或事故来源于人体外部，用以区别以内生疾病为保险对象的健康保险。突发性强调伤害的发生是被保险人事先不能预见或无法预见的。非本意强调这种伤害后果不是被保险人希望的或追求的。非疾病强调伤害不是疾病引起的。而且，保险条款往往强调上述四个要件必须同时具备，缺一不可。

　　在本案中，原告认为保险合同中没有对什么是“意外伤害”进行明确定义，原、被告双方对此存在不同的理解。被告保险公司为格式条款提供方，依据《保险法》第30条的规定，双方如对条款发生争议，应该作出不利于提供格式条款一方的解释，所以，陈虹死亡应当属于保险公司的理赔范围。在实务中，持这种观点的人不在少数，但这种观点值得商榷。“不利解释原则”的适用有一个前提，就是首先按照通常理解予以解释，如果用通常理解无法解释，才会使用“不利解释原则”。

　　在几乎所有的保险公司开发的意外伤害保险中，对意外的定义都是外来性、突发性、非本意、非疾病。但是，究竟什么是外来性、突发性、非本意、非疾病，并没有进一步的解释。这就为纠纷的产生埋下了伏笔。

　　但是我们换一个角度看这个问题，作为顾客，去商场购物。在购买前，对商品肯定有一个初步的了解。比如质量、功能、安全事项等，不可能对该商品一无所知。那么，回到航意险上面，乘客在购买航意险时，对航意险肯定有一个大致的了解。不然的话，他不会花钱去买。既然这样，我们可以推定乘客对保险条款是知道的。当然在实务中，人们购买航意险的目的是以防万一，可能不会认真研究保险条款。加上我国近几年加强了航空安全，几乎没有发生过空难事件。所以，当乘客安全到达目的地后，没有人再去关注保险合同了。一旦出现事故，才会找来航意险合同，这种习惯阻碍了人们对航意险的关注，有时甚至导致对航意险的误解。

　　意外伤害保险的理赔范围是意外伤害事故引起的伤亡。但在本案中，公安机关得出意外死亡结论是根据“死者全身无机械性暴力打击损伤”作出的。可见乘客并没有遭受意外伤害事故，既然不是意外事故引起的，理当不赔。

　　关于死亡地点

　　由于天气原因航班推迟，乘客通过安检又离开了机场，在机场方面安排下，住进了宾馆，后来死亡。由于乘客死亡地点在机场之外的宾馆，所以，保险公司根据保险合同约定，被保险人在机场之外发生意外伤害，公司可不承担赔偿责任，因此拒赔。

　　那么，死亡地点在本案中是否影响合同的效力呢？尽管保险合同中约定的责任期间是“自持有效机票通过机场安全检查时起至被保险人抵达目的地走出航空班机舱门时止”，但我们认为，陈虹不是由于自己过错擅自离开机场，而是应民航方面要求，并听从安排住进宾馆，无过错就应获得理赔。所以保险公司拒赔的理由不能成立。

　　关于保险公司的明确说明义务

　　根据《保险法》第17条的规定，对于保险单中含有免除保险公司责任性质的条款，提供该格式合同的保险公司应当就免责条款向投保人作出明确说明，否则免责条款无效。

　　如何衡量保险公司履行了明确说明义务呢？最高人民法院在《关于对保险法第17条规定的明确说明应如何理解的问题的答复》中规定：“所谓明确说明，是指保险人与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及有关法律后果等依书面或者口头形式向投保人或者代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。”依据民事诉讼证据规则的规定，保险公司对自己是否尽到明确说明义务负有举证责任，如果没有证据证明其履行了明确说明义务，涉案保险单中约定的免责条款对被保险人不具有法律效力。

　　通过上述分析可知，“被保险人在机场之外的地方发生意外伤害，保险公司可不承担赔偿责任”这一免责条款是无效的。

　　但是实务中，当乘客在机场或保险销售点购买航意险时，往往将身份证交给工作人员登记一下，然后缴纳20元的保费，收到一张保费收据。当时并没有拿到航意险的保险单，更不可能看到保险合同的条款了。那么，在这种情况下，保险公司的说明义务根本无法履行。这样会导致一旦发生争议，乘客就会以保险公司没尽到明确说明义务、免责条款无效为由主张合同有效。也就是说，保险公司的确应该反思现行的做法是否存在漏洞？应采取合适的方法加以弥补。

　　死亡原因是否是猝死

　　通常认为，猝死是指貌似健康的人，由于机体内潜在的疾病或重要器官发生急性功能障碍，导致意外、突然、非暴力性死亡。造成猝死可以有某些诱因如精神过度紧张、暴饮暴食、轻微外伤、冷热刺激、过度疲劳等，也可以无明显诱因。一般而言，猝死不属于意外伤害保险的赔付范围。

　　那么陈虹是否属于猝死呢？其家人认定了尸检报告的结论，为意外死亡。而保险公司的代理人却指出，事发当日，李女士的儿子在派出所里曾陈述：“我妈身体有病，具体我爸知道！”对于这份笔录，保险公司申请法院去派出所调阅。保险公司还认为，目前得出的“意外死亡”结论，仅仅是尸表检验，是警方根据“死者全身无机械性暴力打击损伤”的表象做出的，鉴于家属不同意尸体解剖检验，真正的死因尚不明确，故举证不能的后果应由家属来承担。

　　本案的关键在于死亡原因的认定，现在的证据无法证实保险公司方面曾经明确要求进行尸体解剖。试想，如果保险公司当初明确告知死者的家属，必须进行尸检，否则拒赔的话，死亡原因应该能查出来。本案中，被告保险公司未要求对陈虹尸体进行解剖，那么证明其所主张的被保险人猝死是由潜在疾病所致的理由无法得到证实，被告保险公司应对不能举证证明陈虹的死因是由于潜在疾病所致而承担不利后果。由此可以认定，原告以公安机关认定的“意外死亡”的结论是有效的。可以这样讲，保险公司没有对死者进行尸检是犯了最致命的错误！

　　意外死亡不等于意外伤害死亡

　　意外死亡即非正常死亡。非正常死亡在法医学上指由外部作用导致的死亡，包括火灾、溺水等自然灾难；或工伤、医疗事故、交通事故、自杀、他杀、受伤害等人为事故致死。与之相对的正常死亡，则指由内在的健康原因导致的死亡，例如病死或老死。

　　意外死亡包括自杀，但是在意外伤害保险中，自杀是不赔的。所以，意外死亡不等于意外伤害死亡。

　　猝死属于意外死亡，在绝大多数情况下，是因疾病引发的。猝死不属于意外伤害保险的赔付范围，其原因是由于被保险人的内部器官病变引发，缺乏“外来性”这个特征。

　　意外伤害死亡，顾名思义，即被害人受到自然、机械、他人等外界因素的伤害后死亡，强调意外事故导致死亡，符合“外来性”的特征，所以，属于意外伤害保险的赔付范围。

　　就本案而言，在缺少外力伤害情况下民航乘客死亡，属于意外死亡，不是意外伤害死亡，从法理上讲不应该得到赔付。

　　对“通常理解”的把握

　　《保险法》第30条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”该规定被称为“不利解释原则”或“疑义解释原则”。也就是说，在使用“不利解释原则”之前，必须先按照通常理解予以解释。那么，何谓“通常理解”？在理论上和实务中争议颇大。

　　在保险司法实务中,法官习惯于适用《保险法》第30条,作出不利于保险人的解释与判决,以致保险公司感到很受伤。法院形成的这种“凡是保险条款有争议,就直接适用不利解释规则的思维惯性,导致被保险人受到过度的倾斜保护,也成为被保险人进行恶意抗辩的工具。”这种做法导致“不利解释原则”的滥用，确有矫正的必要。

　　何为“通常理解”？全国人大法工委经济法室副主任袁杰编写的《〈中华人民共和国保险法〉释义及实用指南》认为：“所谓‘通常理解’，是指既不采纳保险人的理解，也不采纳投保人、被保险人、受益人的理解，而是按照一般人的理解来解释。”但何为“一般人”，我们认为应理解为“购买过此类保险的普通人”，这里既不是保险人，也不是被保险人，而是中立的普通人，或者称之为“理性的人”。由于案件是由法官最后做出判断，所以，“通常理解”最终还是由法官来界定。在此意义上，“通常理解”还是要结合个案进行。

　　本案的启示

　　查看《恒安标准幸福抵达公共交通意外伤害保险》（SPA2009-01）关于“意外伤害事故”是指遭受外来的、不可预知的、突发的、非被保险人本意的、非疾病的并以此为直接原因使被保险人身体受到伤害的客观事件后我们得知，本案发生后，保险公司应查清死因，对照“意外伤害事故”的定义，判断是否属于赔付范围。

　　另外，在乘客购买航意险时，如何使其明晰合同条款的内容，特别是免责条款的内容是避免此类纠纷再度发生的前提。

　　《保险法》第5条规定：“保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。”最大诚信原则不仅约束保险人，同时也约束被保险人。只有双方都讲诚信，才能维护自己的利益，才能保证保险业的健康发展。

　　（作者单位：王卫国 河北农业大学经济贸易学院；宋广军 中国人民财产保险股份有限公司北京电子商务中心；李瑜 阳光财产保险股份有限公司北京电销事业部）

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