保单里的文字游戏须警惕

　　另一起引人注目的案件是保险公司拒不承认办理车险承保的业务员隶属本公司。保险公司声称为车主提供业务办理的业务员并非本公司员工，而是汽修公司工作人员代理，保险公司未能收到车主支付的保费，故保单不能生效，并对事故作出拒赔决定。

　　在前一个案例中，保险公司的说法是对《保险法》的曲解，崔某依照合同约定直接向投保车辆损失险的保险公司提出理赔是正确的。保险公司在理赔后可以代为追偿，也就是说，保险公司应当按照合同先赔偿给投保的车主，赔出去的这笔钱再由保险公司自己向肇事方追偿。《保险法》第四十五条规定：“因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。”法律赋予了投保人直接向保险人（即保险公司）索赔的权利以及保险人在赔偿后的代位追偿的权利。

　　在后一个案例中，保险公司的中介代理人在其中可能扮演了私吞保费的角色，但这是保险公司和中介单位之间的问题，要投保人为此付上学费、担上损失是不合理也不合法的。

　　修理厂、4S店这些汽车服务机构作为当前保险公司获取车险业务的重要渠道，对许多车险投保人来说既便捷又合规。作为投保人，看到车险代理人出具保险公司保单和代理证明，经过正常手段支付保费，却无法享受到正常的理赔，理所当然要诉诸法院。而审理本案的南汇区人民法院认为，由于保险公司未举证，确认投保人所说的代理人与保单上的代理人签名为同一人，根据保险合同及由该代理人出具的证明，作为投保人有理由相信其有正当代理权，并代表保险公司收取了保费，按照法律规定，保险公司理应承担保险责任，在保险车辆出险后，其理应按约及时履行赔付义务。根据双方的约定，确定保险公司应赔付投保人事故理赔款。

　　意外险:“意外”难界定责任不明晰

　　案例

　　近日，上海静安法院协调了一宗因“意外”界定不明晰导致保险公司拒赔的意外险理赔案件。死者孙某曾在2001年7月与某保险公司签订了《人身保险合同》，还约定了含1万元附加意外伤害保险。2006孙某因遭受他人故意伤害行为，在美国洛杉矶医疗中心死亡。孙某的丈夫龚先生遂以其身故受益人的身份向保险公司提出保险理赔，却遭到了拒赔的答复。

　　闹上法庭后，保险公司辩称不承认孙某是意外导致死亡，认为孙某主要是“受伤后，监护或照顾不周及产生的并发症导致死亡，直接死亡原因是孙某本身多个器官衰竭，不符合合同约定的所遭受意外伤害而残疾或死亡”，表示不同意龚先生的诉讼请求。最终在法院主持的调解下，双方对保险公司的赔付金额达成了一致意见。

　　无独有偶，北京市顺义区人民法院8月也审理了一起意外险纠纷案：孩子生前连续在某保险公司投保学生、幼儿意外伤害保险，后因突发肝病医治无效死亡，随后其父母向保险公司索赔意外病故的保险金，保险公司以该案不属于理赔范围和属附加险免赔范围为由拒赔，保险公司表示，因为孩子在投保前已诊断出肝功能异常，并且在治疗过程中转院也未经保险公司同意，故不负责任。

　　对于类似案件，阳光保险意外险专家的解释是，保险中的“意外”与我们日常生活中所指的意外是有区别的。

　　保险中的“意外”虽然是“突然发生的”，但还包括“外来的、非本意的、剧烈的、非疾病的”等要素，而人们平时认为的意外则带有很强的主观性——只要是意料之外的事情，都可以被称为意外。根据保险中“意外”的定义，疾病引起的身故伤残或者医疗费用并不属于意外险的理赔范围，因为疾病是来自被保险人身体内部的异变，不符合“外来的”的标准。当然也有很多事故符合保险中“意外”的定义，但因为条款中有“责任免除”而不能给付保险金。

　　投保人不禁要质疑，界定标准都是由保险公司说了算，普通人如何得知保险条款中的众多词汇哪个是字面含义，哪个又是专门的“保险含义”呢？如此咬文嚼字、歪曲常理，明显是保险公司不愿承担责任的借口和骗局。

　　对此，该专家表示，意外险分为意外伤害险和意外医疗险。前一个案例中孙某投保的是意外伤害险，保险责任一般包含意外身故和意外伤残，有些产品还包括乘坐公共交通工具的多倍赔付和烧烫伤赔付责任。而意外医疗险的保险责任一般含有意外事故产生的门诊、急诊医疗费用、住院费用的报销、意外住院补贴等。孙某若投保了涵盖意外医疗责任的意外险，那么保险公司就将赔偿其治疗费用。

　　在第二个案例中，孩子的病故与猝死本来就不包含在意外伤害险的责任范围之内，且有孩子的就诊病例等证据表明其在保单生效前已经患上该疾病，是带病投保，故不能予以理赔。根据附加住院医疗保险条款的约定：被保险人投保前所患未治愈疾病及已有残疾的治疗、或者未经保险人同意的转院治疗造成被保险人住院医疗支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任。

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