未告知免责条款 保险公司担责赔付身故保险金4.5万元

   保险公司以被保险人投保前已经患病，投保人故意未告知该事实为由，向其家属发出拒赔通知。7月14日，河南省扶沟县人民法院审结这起保险合同纠纷案。

　　签订保险合同时，业务员未告知有关免责条款，也未详细询问被保险人病史情况，并且代签保险单；保险事故发生后，保险公司未要求对被保险人死因进行鉴定，也未要求其家属保全尸体以备尸检。后以被保险人投保前已经患病，投保人故意未告知该事实为由，向其家属发出拒赔通知。7月14日，河南省扶沟县人民法院审结这起保险合同纠纷案，一审判决被告中国人寿保险股份有限公司周口分公司于判决生效之日起十日内，向原告康某某支付陈某某身故保险金4.5万元整。

　　2009年7月，经中国人寿保险股份有限公司周口分公司业务员梅某某多次上门推销，康某某同意为丈夫陈某某办理康宁终身保险。经被告方核保，确认陈某某符合承保条件。2009年7月24日，康某某缴纳了首期保费1365元，梅某某代为填写保险单后，分别让投保人康某某和被保险人陈某某在保单上签了名。梅某某没有告知康某某合同免责条款，也未详细询问被保险人病史情况。2009年7月27日，保险公司向康某某出具了2009-412700-4250-1540-4686 号保险合同，合同约定合同于2009年7月28日生效，保险金额为1.5万元，身故保险金为基本保险金的三倍，保险期间为被保险人终身。

　　2009年11月6日，陈某某作为队员参加本学校组织的排球比赛时，不慎摔倒，头部触及水泥地面，经扶沟县人民医院抢救无效当日死亡。同年11月7日，扶沟县人民医院向原告出具第0600610号死亡医学证明，注明陈某某系意外死亡。在保险事故发生当晚，康某某及时向保险公司报案，保险公司第二天派人前往康某某家中作了现场勘查，并去扶沟县人民医院对陈某某救治及死亡情况进行了调查。保险公司未要求对陈某某死因进行鉴定，也未要求康某某保全尸体以备尸检。2010年1月19日保险公司以被保险人投保前已经患病，投保人故意未告知该事实为由，向康某某发出了拒赔通知。

　　扶沟法院认为，原被告对双方所签保险合同均无异议，依法确认双方存在合法有效的保险合同关系。根据《保险法》第十六条（订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。）保险法第十七条（订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。）就本案而言，被告方工作人员在为原告办理保险手续时，没有采取必要形式对免责条款加以释明，也未逐项询问投保单上所列病史情况，即代原告填写了投保单。保险事故发生后，被告又以问卷调查形式向原告告知免责事项，该告知释明应为无效。因此，客观上原告投保时对陈某某于五年前曾患心肌梗塞病史的忽略，构不成故意或重大过失。本次保险事故，陈某某死亡在医学上无论确定为“猝死”或“意外死亡”，从病理上而言均属不明死因的死亡。在事故发生当天，被告接到报案后，就应当要求对陈某某的死因进行必要的尸检鉴定。被告方在未采取任何措施确定死因的前提下，对扶沟县人民医院出具的意外死亡证明提出异议并作出免责抗辩，缺乏必要的证据支持，不足以反驳原告证据的效力。因此，不能确定陈某某的死亡与其五年前曾患心肌梗塞有必然的因果关系，对本次保险事故构不成重大影响。综上，保险事故发生于保险责任期间，被告应当依据合同约定承担责任，按基本保险金额1.5万元的三倍向原告支付陈某某身故保险金4.5万元。原告方要求给付逾期利息的诉讼请求，没有法律依据，依法不予支持。故依照《中华人民共和国保险法》有关规定，作出如上判决。