保险公司拒赔理由之未提供必要材料和弄虚作假

　  保险公司拒赔理由之未提供必要材料

　　案例：2009年5月，43岁的陈先生因一场突入起来的交通事故造成了手臂残疾，事故发生后，陈先生首先想到的就是曾经投保的一份保额20万元的意外伤害保险。于是，他带着身份证明、病历单、出院证明等向保险公司提出索赔。不过，理赔之路遇到了一些小麻烦，保险公司告诉陈先生，他还需要提供意外事故证明、法医学鉴定书或医院鉴定诊断书。

　　经过一番周折，陈先生终于取得了所有需要的单证，根据鉴定结果，他属于五级伤残，最高可以得到20％的给付比例。最终，陈先生得到了4万元的保险赔付。

　　分析：保险事故发生后，要得到保险公司理赔，投保人、被保险人或者受益人应当提供与确认保险事故性质、原因、损失程度等有关的证明和资料，这对保险公司核赔工作会起到关键作用。

　　考虑到申请理赔方可能并不了解究竟需要提供哪些单证，去年10月1日实施的新《保险法》及最近出台的《人身保险业务基本服务规定》均明确表示，保险公司在接到保险事故通知后，应当及时告知相关当事人索赔注意事项，并指导其提供和确认有关的证明和资料。当保险公司认为有关的证明和资料不完整时，应当及时一次性通知申请方，要求其补充提供。

　　因此，大家不妨在申请理赔前，对保险合同中理赔条款做个了解，必要时致电保险公司核赔部门，对自己所需搜集的材料弄弄清楚。

　　TIPS：不同险种、不同保险公司、不同风险事故所需要提供的有关证明和资料并不相同，在此，我们给读者做一个简单的归纳。

　　1. 人身保险。

　　人身保险事故中，理赔申请书、被保险人的身份证明、受益人身份证明、户籍证明及与被保险人的关系证明是所有保险事故理赔中必须要提供的。其他所需材料根据申请项目的不同各异。

　　门诊医疗：门(急)病历手册、医疗费用收据原件及费用明细清单；

　　住院费用：出院小结、医疗费用收据原件及费用明细清单；

　　一般住院日额保险金：出院小结、医疗费用收据原件及费用明细清单；

　　手术医疗保险金：出院小结、医疗费用收据原件及费用明细清单、手术记录；

　　重大疾病保险金：门(急)病历手册、出院小结、医疗费用收据原件及费用明细清单、重大疾病诊断证明书及相关检查资料、手术记录、法医学鉴定书或医院鉴定诊断书；

　　意外身故：意外事故证明、死亡证明书、户口注销证明、火化证明；

　　疾病身故：死亡证明书、户口注销证明、火化证明；

　　意外残疾保险金：门(急)病历手册、出院小结、手术记录、意外事故证明、法医学鉴定书或医院鉴定诊断书。

　　在上述单证中，凡主张意外伤害引起的事故必须提供意外事故证明，不仅限于意外身故与意外残疾保险金的申请，例如住院费用、门诊费用的申请等。此外，如果保险公司提出需要其他与确认保险事故性质、原因等相关的证明材料，申请人也应尽力配合。所有单证的获取途径均可向保险公司进行咨询。

　　对于以转账方式实现理赔的保险公司，申请人还需要可转账的银行账号，一般为软存折复印件。受益人若为未成年人，可提供法定监护人账号。
 

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