等待期后确诊乳腺癌，好医保为什么拒赔？

不可否认，从条款来出发，好医保是款好产品。但是正式推出以来，关于它的争议却从未停止。

这些负面声音大都源于好医保的理赔纠纷。

最有名的一个案例：被保人因心律失常，入住武汉亚洲心脏病医疗进行微创手术。术后申请理赔却遭到好医保拒赔，原因是被保人就诊医院，不属于合同条款中规定的“二级及以上公立医院”。

这个拒赔案例在当时闹得沸沸扬扬。不过个人觉得，好医保的拒赔本身没什么毛病。医院范围是白纸黑字写进合同的（事实上这种规定只是百万医疗的常态），约定的是公立医院，你却自作主张去了私立，保险公司当然拒赔。

但是好医保的另外一个拒赔案例，倒是非常值得探讨。事情是这样的（当事人以小A替代）：

2018年3月30日，小A购买支付宝的好医保，保险生效时间2018年3月31日，等待期是30天。

4月29日，小A单位组织体检。

5月中旬，小A拿到体检报告，报告显示双侧乳腺轻度小叶增生伴左乳结节。

6月5日，小A在三甲医院办理住院，6月中旬确诊乳腺癌。

治疗后，小A向保险公司申请理赔，保险公司给出核赔结论：拒赔。

我们可以从中得知：保单生效日是3月31日，单位组织体检是在4月29日，两者相隔29天，离好医保30天的等待期差了一天。

可就是这一天之差，原本的“免费医疗”，就变成了“全额自付”；一天之差，被保人可能就和数万甚至数十万的医疗补偿金失之交臂。

很多朋友或许有疑问，小A首次体检发现的是小叶增生伴左乳结节，等待期后才确诊乳腺癌，按理来说，并不属于“等待期间内出险”，好医保为什么拒赔呢？

翻开好医保的条款，我们可以看到里面有这样一条：

等待期内就接受相关疾病的检查，即便真正确诊延续到等待期后，好医保也是不赔的。

事实上，这并不是好医保的”创举“，大多数百万医疗都有类似规定。假设小A等待期内做的是病理活检，等待期后拿到乳腺癌的结果，那么保险公司拒赔，就毫无争议。

然而实际情况是，小A虽然在等待期内查出结节，当时却并未切除、行病理活检。乳腺癌是在等待期后的检查中发现的，且和乳腺结节不是“同一种疾病”。所以，保险公司拒赔的合理性，要打上一个问号。

《保险法》规定，保险公司对保险事故的发生存在赔付责任。根据“谁主张，谁举证”的原则，如果无法证明小A在6月确诊的乳腺癌，是由之前查出的乳腺结节引起的，保险公司就需按合同正常赔付。

在这里，由于没有前一次乳腺常规检查报告的详细内容，我们无法断定两次检查结果之间是否存在必然联系。

这个事件，如果最后走上司法诉讼，那么法院判决的关键点，还是会落在5月中旬的体检报告上：报告详细内容是什么？看体检报告的医生又是如何建议的？

目前，这些信息我们目前无从得知。不过有一点可以肯定，小A在等待期仅剩一天的情况下进行了体检，肯定不存在主观骗保的可能。

假设5月中旬的报告并没有结节高度恶性可能的提示，且保险公司没有其他有力证明，加上小A无主观恶性，那么法院判赔的概率会更高。

但是客观地说，在这个事件上，无论是保险公司，还是被保人，都不存在什么过错。