央企太平人寿也惹官司了？保险法保护了谁？保险公司OR投保人

保险非一般商品，不仅无法试用，而且看不见摸不着，只有等到需要理赔的时候，才知道保险有没有用。而保险条款中的各项规定生涩难懂，别说普通老百姓，就是保险从业人员恐怕也没法对每一条条款了然于胸。尤其是重大疾病保险，现在保障的重疾种类高达一百多种，每种病都有专业的释义。

而这些释义中通常又有一些对检查指标、治疗方式、症状等的具体要求，要完全搞明白，不仅需要保险知识，还需要医疗知识，对于老百姓来说，真是有点强人所难了。所以，很多人买保险就是图个安心，到底能不能赔，心里边其实也没有十足的把握。

今天要跟大家分享的这个保险理赔纠纷案例，就跟重疾险对治疗方式的规定有关。重疾险对某些大病的治疗方式进行了约束，如果没有按照重疾险的规定治疗，保险是不是就不能赔偿了呢？看完这个案例，很多人应该会惊喜。

2012年12月25日，山东省郯城县的田先生，在太平人寿投保了“太平无忧终身保险”，附加了“无忧提前给付重大疾病保险”，保额95000元，保费合计4883元，保险期间为终身，缴费年限20年。

2018年4月5日，田先生因查出患有冠状动脉粥样硬化性心脏病住院，并进行了PTCA（冠状动脉球囊扩张术）及冠状动脉支架植入手术治疗。出院后，田先生认为上述疾病属于重大疾病类型，要求被告给付重大疾病保险金。

但是，该保险规定的重大疾病中，与田先生所患疾病相关的是“冠状动脉搭桥手术”，其认定标准为：实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植手术，并且加黑字体特别说明，冠状动脉支架植入手术等非开胸介入手术、镜腔手术不在保障范围内。

因此，太平人寿认为田先生所患疾病不属于该保险的责任范围，拒绝给付保险金。

田先生遂将太平人寿告上法庭。法庭一审判决认为，田先生的诉讼请求，无事实和法律依据，不予支持。一审判决：驳回原告的诉讼请求。案件受理费2175元，减半收取1088元，由原告负担。（山东省郯城县人民法院（2018）鲁1322民初6568号民事判决）

田先生不服，向山东省临沂市中级人民法院再次提起上诉。

田先生与太平人寿的保险纠纷争议焦点在于：

1、患冠状动脉粥样硬化性心脏病并行PTCA及支架手术治疗是否构成重大疾病；

2、在重大疾病保险合同中，未采取保险合同约定的手术方式治疗其所患病疾，太平人寿保险有限公司是否应当给付重大疾病保险金。

二审法院的观点是：

1、田先生病情严重，属于重大疾病。

田先生被诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病和不稳定性心绞痛，根据冠脉造影示：右冠优势型，LAD管壁硬化不规则，中段节段性狭窄约90%，D1近段狭窄约50%－60%，且经医师会诊为冠脉病变重，故该疾病如不及时治疗将会严重危及生命安全，田先生所患疾病属于保险合同约定的重大疾病。

2、重大疾病和重大疾病治疗方式不能混为一谈。

虽然双方当事人签订的“附加无忧提前给付重大疾病保险”条款中明示了“冠状动脉支架植入术等手术不在保险范围内”，但“重大疾病”和“重大疾病治疗方式”系两个不同的概念，田先生所投保的保险为重大疾病保险，非重大疾病治疗方式的保险，“冠状动脉搭桥术”只是治疗冠心病的一种医学方式，投保人患冠心病，采取何种医学方式治疗，是由医疗机构根据患者病情所决定，而非患者的决定。

至于实际是否开胸应根据病人情况及当前医疗技术水平确定。投保人购买保险的目的，是在患病的情况下能将所遭风险降低，如果仅以治疗方式不同来鉴别疾病的重大程度，有违双方订立合同的目的。

3、违背通行医疗诊断标准。

​根据《健康保险管理办法》第二十一条规定，重大疾病的范围不限于保险合同解释的范围，其诊断的标准应以通行医学标准诊断而不应当以保险人对其解释的注释为标准。田先生投保的是太平无忧终身保险，在如此长的时间内，医学必定有大的发展变化，对某种重大疾病的治疗手术也会更新换代，以被保险人投保时的手术方式来限定若干年后被保险人患重大疾病时施行的手术，显然不符合医学的发展规律，对被保险人来说也不合理。

4、歧义解释应有利于被保险人。

根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，本案上诉人与被上诉人对保险条款理解产生歧义，应作出有利于被保险人的解释。

所以，二审判决，撤销一审判决，并判决太平人寿在十日内支付保险金95000元。如未按期履行，还需支付延期利息。一、二审案件受理费均由太平人寿承担。

小编想说

关于本案，其实太平人寿也挺冤的。我想方设法终于找到了田先生7年前买的这份重疾险的条款：

该保险保障的重疾种类为20种，确实没有田先生所患的“冠状动脉粥样硬化性心脏病”（俗称冠心病）这一病种，而与田先生所做手术相关的“冠状动脉搭桥手术”，是属于我国统一规范的25种重疾之一，其定义对于各家保险公司都无差别。

二审法院能站在投保人的角度进行审判，真的应该点赞。

另外，这个统一规范的25种重疾，从2007年开始实行以来，已经经历了十多年，其中的部分规范可能并不符合现今的医疗技术标准。而不符合通行医学诊断标准，违背医疗技术发展趋势的健康保险条款是不受法律保护的。

客观来讲，医疗技术进步肯定会走在保险行业前面，然后倒逼保险行业调整保险条款。而《健康保险管理办法》就保护了投保人在医疗技术进步过程中，依然可以获得应有的保险赔偿。

同时，因为重大疾病保险对于病种的限制，跟医疗技术发展的关联度很高。所以近几年，各家保险公司纷纷在25种规范重疾之外，扩充了重疾保障范围。尤其是轻症和中症的责任，是对重疾保障的有力补充。

例如上文案件中，田先生采用的“冠状动脉球囊扩张成形术”和“冠状动脉支架植入术”在如今的很多重疾险中，都已经列入轻度重疾的保障范围。

很多人还是担心，现在那些保险都有各种限制，这也不赔那也不赔，更不要说以后医疗技术进步了，很多治疗方式根本用不上，现在的大病在那个时候可能就是打一针就解决的小问题。如果真是那样，那么我想说，你真是赚大发了，打一针说不定就能赔几十万几百万重疾保险金。因为重大疾病的诊断标准不是完全以保险条款的释义为准，而是以通行医学诊断标准为依据，不符合医疗技术通行标准的保险条款都将被推翻。

在各项法律保护，银保监会大力监管的今天，保险比起很多其它产品来说，真没那么多可担心的。只要认准专业平台，专业代理人，至少我就不需要壮烈到坐在车顶盖上才能维权，对吧！​