2019潮州市医疗保险最新规定：报销范围、比例、缴费标准

原创来源：沃保网作者：黄伟 2019-02-26 10:46:38

导读：沃保网小编从中国潮州政府官网2018年12月29日发布的【关于2019至2021年度城乡居民和职工大病保险及补充医疗保险有关问题的通知】了解到潮州医疗保险最新规定：报销范围、比例、缴费标准。

为完善统筹城乡的多层次医疗保险体系，提升医疗保障水平，减轻参保人员的高额医疗费用负担，根据《潮州市人民政府办公室印发潮州市医疗保险引入市场机制开展大病保险工作方案的通知》(潮府办〔2012〕90号)等文件精神以及第三轮潮州市城乡居民和职工大病保险及补充医疗保险公开招标结果，现就2019至2021年度城乡居民和职工大病保险及补充医疗保险(以下统称“大病补充医疗保险”)有关事项通知如下：

一、保障范围

参加本市基本医疗保险人员(包括职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员，以及随母享受医疗保险待遇的新生儿)，均纳入大病保险保障范围。

参加职工基本医疗保险人员为职工大病保险被保险人，参加城乡居民基本医疗保险人员为城乡居民大病保险被保险人;市直财政全额拨款单位工作人员以及其他经批准纳入公务员医疗补助范围人员为补充医疗保险被保险人。

参照本市基本医疗保险有关规定，新生儿母亲符合享受城乡居民大病保险、职工大病保险或者补充医疗保险待遇条件的，新生儿出生当年度随其母亲享受相应的大病保险(包括补充医疗保险)待遇，免交大病保险(包括补充医疗保险)费。

二、承保机构和承保期限

(一)承保潮州市城乡居民和职工大病保险及补充医疗保险的商业保险机构为中国人民财产保险股份有限公司广东省分公司(以下简称“承保机构”)。

(二)承保期限为2019年1月1日至2021年12月31日。在2019年1月1日至2021年12月31日期间出院(包括2018年12月31日24时前入院、2019年1月1日0时后出院)的被保险人发生的住院医疗费用和在2019年1月1日至2021年12月31日期间被保险人发生的门诊特定病种医疗费用，根据被保险人投保险种由承保机构按规定标准进行赔付。

三、保费标准及资金来源

(一)保费标准。城乡居民大病保险：2019年度4.49元/人·月、2020年度4.94元/人·月、2021年度5.43元/人·月; 职工大病保险：2019年度10.83元/人·月、2020年度11.91元/人·月、2021年度13.10元/人·月; 补充医疗保险：2019年度31.90元/人·月、2020年度35.09元/人·月、2021年度38.60元/人·月。

(二)资金来源。城乡居民和职工大病保险保险费由基本医疗保险统筹基金支付;市直财政全额拨款单位工作人员以及其他经批准纳入市直公务员医疗补助范围人员的补充医疗保险费由市财政支付。

鼓励市直非财政全额拨款事业单位、各县(区)机关事业单位和本市其他参加职工综合医疗保险的单位为其全体职工(含退休人员)投保补充医疗保险，所需保费根据投保单位经费来源渠道分别由用人单位或同级财政支付。

四、保障水平

被保险人在保险期间超过基本医疗保险统筹基金起付标准部分的医疗费用，在基本医疗保险支付待遇后，个人自付的符合基本医疗保险用药、诊疗项目范围和医疗服务设施标准的费用(包括基本医疗保险统筹基金年度累计支付限额内应由个人支付的住院费用、超过基本医疗保险统筹基金年度累计支付限额的住院费用和门诊特定病种医疗费统筹基金年度累计支付限额内应由个人支付的门诊特定病种医疗费用，以下简称“自付费用”)，由承保机构按以下标准赔付：

(一)城乡居民大病保险被保险人，自付费用年度累计未超过1万元部分由个人负担，自付费用年度累计超过1万元以上部分按70%的比例赔付，年度累计赔付限额为 30 万元。

参照本市基本医疗保险有关规定，在出生3个月内参加城乡居民基本医疗保险的新生儿，其出生到参加城乡居民基本医疗保险前住院治疗所发生的医药费用(不含已随其母亲享受过医疗保险待遇的费用)，在基本医疗保险报销的基础上，其符合规定的自付费用按上述标准赔付。

(二)职工大病保险被保险人，自付费用年度累计未超过1万元部分由个人负担，自付费用年度累计超过1万元以上部分按90%的比例赔付，年度累计赔付限额为60 万元。

(三)补充医疗保险被保险人，自付费用由承保机构按98%的比例赔付(已包含职工大病保险待遇在内)，年度累计赔付限额为60 万元。

(四)对按照《潮州市人民政府办公室关于进一步完善我市城乡居民和职工大病保险制度的通知》(潮府办〔2016〕54号)、《潮州市人民政府关于印发<潮州市关于困难群体医疗保障救助的实施意见>的通知》(潮府〔2017〕38号)的规定，纳入我市困难群体保障范围的被保险人，城乡居民大病保险自付费用年度累计超过2千元以上部分按80%的比例赔付，职工大病保险自付费用年度累计超过2千元以上部分按90%的比例赔付，不设年度累计赔付限额。自2019年1月1日起实施困难群体提高医保待遇支付纳入大病保险支付范围，医保基金不再单列支付。

五、理赔程序

符合享受大病补充医疗保险待遇条件的被保险人按以下程序办理理赔：

(一)在本地定点医疗机构发生的医疗费用，由被保险人按照基本医疗保险和大病补充医疗保险的有关规定支付应当由个人负担的医疗费用，剩余部分由属地社保经办机构与定点医疗机构进行结算并支付。已垫付的大病保险补充医疗费用由属地社保经办机构与承保机构进行结算。

(二)在异地联网直接结算的定点医疗机构发生的医疗费用，由被保险人按照基本医疗保险和大病补充医疗保险的有关规定支付应当由个人负担的医疗费用，剩余部分由市社保经办机构与定点医疗机构进行结算并支付。已垫付的大病保险补充医疗费用由市社保经办机构与承保机构进行结算。

(三)零星报销大病补充医疗保险费用，由被保险人按照基本医疗保险和大病补充医疗保险的有关规定支付应当由个人负担的医疗费用，剩余部分由属地社保经办机构先行支付，再与承保机构进行结算。

(四)因特殊原因未在定点医疗机构直接结算的医疗费用，应到承保机构设置在市、县(区)社会保险基金管理局或乡镇的服务点申请理赔，并提供以下相关资料：

1. 理赔申请书;

2. 经社会保险经办机构审核的基本医疗保险医疗费用结算表(单);

3. 被保险人身份证复印件;

4. 医疗费用收据(发票)和诊断证明书;

5. 被保险人个人银行结算账户(活期存款存折或银行卡)账号复印件;

6. 委托理赔的应提供被委托人身份证明、填写委托书。

六、人员配置

为提高医保经办服务水平，加强对定点医疗机构的监管，经市人民政府同意，新一轮大病保险承保机构继续在全市配备不少于100名工作人员，并对原服务网点和人员配备进行调整。保留市社保经办机构、潮安区社保经办机构、饶平县社保经办机构、湘桥区社保经办机构、枫溪区社保经办机构、意溪镇、磷溪镇、古巷镇、彩塘镇、龙湖镇、浮洋镇、文祠镇、新丰镇、三饶镇、浮山镇、钱东镇、所城镇、海山镇等18个服务网点，取消设置在其余乡镇的服务网点，人员由承保机构重新调配。调整后乡镇服务网点仍配备一名工作人员，其余人员配属到市级和各级社保经办机构。负责大病补充医疗保险的理赔和基本医疗保险经办服务，承担派驻部分主要定点医疗机构和配合社保经办机构开展医疗机构巡查、稽核等工作。

七、其他

(一)被保险人转换基本医疗保险参保类别的，同时转换大病补充医疗保险投保险种，自转换投保险种次月1日起按新投保险种标准享受保险待遇。在一个年度内，转换基本医疗保险参保类别的被保险人的自付费用合并计算，被保险人转换投保险种前后已赔付的大病补充医疗保险待遇累加计算，并以新投保大病补充医疗保险年度累计赔付限额标准为限。

(二)被保险人在同一时段内出现重复投保的，按照就高不就低原则享受其投保险种中待遇最高的一种保险待遇。