2019年临沂医疗保险最新规定：报销范围、比例

2019年临沂医疗保险报销范围

根据社会保险法规定，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

医保不予报销的情况

（一）出国（境）期间发生的医疗费用；

（二）因 交通事故、医疗事故及工伤事故等发生的医疗费用（有第三方）；

（三）因 违法犯罪、酗酒醉驾、戒毒戒瘾、打架斗殴、自杀自残等发生的医疗费用；

（四）不符合计划生育政策的生育医疗费用；

（五）非功能性整形、整容、减肥、增高等各类矫形类手术以及验光配镜、视光矫正发生的费用；

（六）挂号费、出诊费、救护车费、空调费、会诊费、陪护费、交通费、自购药品费用、收费票据中注有“其他”字样的费用以及个人生活用品等费用；

（七）在非定点医疗机构就诊发生的费用；

（八）其他不属于居民基本医疗保险基金支付范围的医疗费用。

2019年临沂医疗保险报销比例

城镇居民

起付线

普通住院、外伤住院（无第三方责任人）：一级医院200元、二级医院500元、三级医院1000元、市外（省级）1000元。

大病医保（全年累积）起付线为1.2万元（1个医保年度只扣一次起付线）。

报销比例：

普通住院报销比例分别为：一级医院85%、二级医院70%、三级医院55%、市外（省级）转诊：先自付10%，再55% 未转诊：先自付20%，再55%;

外伤住院（无第三方责任人）报销比例为个人自付40%后，按医院等级纳入比例报销；

大病医保（全年累积）报销比例分别为：：一级医院 1.2万-10万 50%；二级医院 三级医院 10万-20万 60%；市外（省级） 20万-30万 65%。

封顶线

普通住院封顶线为15万元；

外伤住院（无第三方责任人）封顶线为5万元；

大病医保（全年累积）封顶线为30万元。

城镇职工

起付线

首次住院：一级医院300元、二级医院400元、三级医院600元、市外（省级）600元。

二次及以上住院：一级医院100元、二级医院150元、三级医院200元、市外（省级）200元。

报销比例：

3 万元以内的（含 3 万元）报销比例在一、二、三级医疗保险定点机构分别为90%、85%、80%

3 万元以上至10 万元（含10 万元）的报销比例为85%;

10 万元以上至18 万元（含18 万元）报销比例为90%；

18万以上至50万（大病救助）报销比例为90%

转诊：先自付5%，再按三级医院分段比例；

未转诊：先自付15%，再按三级医院分段比例

普通门诊

比例：职工医保参保人在定点社区发生的普通门诊医疗费报销60%

备注：

一级医院是乡镇卫生院或街道卫生服务中心，

二级医院一般是指县区级医院，

三级医院是人民医院、中医院、妇女儿童医院、临沂市中心医院等。

以上数据依据网络及各个官方网站公布资料整理，具体政策以最终文件执行情况为准，具体可咨询临沂市社保中心。

临沂市人力资源和社会保障局

地址：临沂市北城新区北京路33号

邮编：276000

电话：0539-12333