2019年遂宁市医疗保险最新规定：报销范围、比例（附机构地点）

第一部分 城镇职工基本医疗保险

问：哪些单位和职工应当参加医疗保险？

答：我市行政区域内所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都应参加基本医疗保险。灵活就业人员，可自愿选择参加城镇职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险。

问：城镇职工医疗保险费缴费标准是多少？

答：城镇职工基本医疗保险费缴费基数为本市上年度在岗职工工资总额，若职工工资总额低于上年度全市在岗职工平均工资的，以上年度全市在岗职工平均工资为基数（最低缴费基数）；高于上年度全市在岗职工平均工资300%的，以上年度全市在岗职工平均工资300%为基数（最高缴费基数）。

问：城镇职工医疗保险费缴费比例是多少？

答：城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。在职职工缴费比例为单位7%,个人2%。退休人员达到规定的缴费年限不再缴费。

灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险其缴费标准为全市上年度在岗职工平均工资的9%。

问：城镇职工医疗保险的个人帐户怎么划拨？

答：个人帐户划入金额=职工个人的缴费基数×划入比例。在职职工划入比例为36岁以下2.8%，36岁到46岁为3.0%，46岁以上为3.2%；退休人员个人帐户划入比例为3.5%。

问：参保人员可以报销门诊费用吗？

答：普通病就医门诊费可使用本人社保卡个人账户就诊。符合慢性特殊疾病门诊待遇享受条件的,该病种门诊就医所发生的属于基本医疗保险三个目录范围内的费用可以按相关规定报销。

问：医疗保险待遇享受时间如何计算？

答：单位参保职工在缴费次月即可享受医疗保险待遇；达到法定退休年龄前，享受在职职工医疗保险待遇，达到法定退休年龄后，享受退休人员医疗保险待遇。断保12个月以内，补缴清断保期间的医疗保险费本金、滞纳金后，参保人员享受断保期内的医疗保险待遇；断保超过12个月，断保期间的医疗保险费不补缴、不享受医疗保险待遇。参保单位参保第一年的缴费月份若少于9个月，其参保职工当年享受基本医疗保险待遇时，封顶线按照享受待遇月份计算。断保后续保和灵活就业人员初次缴费满1年后开始享受医疗保险待遇。

问：城镇职工医保住院费用是如何报销的？报销比例是多少？

答：参保人员入院时应提供本人社会保障卡、相关身份证明以及医院要求的其他资料，按照就医地经办机构的规定缴纳一定数额的预缴金，出院结算按照医疗保险政策结算个人支付费用时多退少补。参保人员出院时，应当仔细审核住院费用清单，确认住院费用，参保人员只需与所住医院结清应由个人负担的费用即可出院。

城镇职工医疗保险住院费用报销比例

答：参保人员应提供本人社会保障卡、相关身份证明以及医院要求的其他资料（限已开通异地就医省级平台的定点医院）。入院时需按照就医地经办机构的规定缴纳一定数额的预缴金，出院结算按照医疗保险政策结算个人支付费用时多退少补。参保人员出院时，应当仔细审核住院费用清单，确认住院费用，结清应由个人负担的费用即可出院。 问：参保人员如何办理入院手续及医疗费用结算？

问：参保人员该如何办理住院手续？

    答：参保人员可持“社会保障卡”在医保定点医院住院，预交部分费用，出院时结清个人自付费用即可，相关审批手续由医院代办，属统筹基金支付费用由医院与医保经办机构结算。

问：流动就业人员基本医疗保险关系该如何转移接续？

答：流动就业人员基本医疗保险关系转移接续有以下4种情况：

    1、转入我市并随新就业单位参保的，由单位经办人员持用工劳动合同书或工作调动手续、身份证、企业职工养老保险关系等资料到医保经办机构办理参保手续时，填写《基本医疗保险关系转移接续申请表》，由医保经办机构与转出地联系并办理相关手续后，将办结情况通知用人单位或参保人员。

    2、转入我市无接收单位的，参保人持转出地出具的《参保凭证》第三联（蓝色）、身份证、近期1寸彩色照片、中国银行存折等资料到医保经办机构办理参保手续，由医保经办机构与转出地联系并办理相关手续后，将办结情况通知参保人员。

    3、转出我市并在转入地随新单位就业的，单位参保的由原就业单位经办人员申报人员减少，个体参保人员到医保经办机构终止银行代扣协议。

    4、转出我市并在转入地无接收单位的，单位参保的由原就业单位经办人员申报人员减少，个体参保人员到医保经办机构终止银行代扣协议后，由本人或原就业单位经办人员提供身份证等相关证明材料，填写《基本医疗保险关系转移接续申请表》，我市医保经办机构核对参保信息后，出具《参保凭证》第三联，参保人将《参保凭证》第三联交与转入地经办机构后，两地经办机构联系办理相关手续。

第二部分 城乡居民医疗保险

  问：城乡居民参保范围是什么？

答：本市户籍的城镇居民、农村居民；长期居住本市的外地户籍人员。

    问：城乡居民医疗保险参保缴费时间和缴费标准有什么规定？

答：城乡居民参保缴费时间为每年10月1日至次年2月底。城乡居民以家庭为单位由户籍所在地的乡（镇）政府、街道（社区）组织参保；非本市户籍在校学生由学校代参保。2017年城乡居民医保个人缴费标准分设两档：第一档150元/人·年；第二档270元/人·年。城镇“三无人员”、城乡低保对象、农村“五保户”、Ⅰ至Ⅱ级残疾人、重性精神病人等特殊人员选择第一档标准缴费的，政府全额补助，个人不缴费，选择第二档标准缴费的，差额部分由个人承担。

问：城乡居民医保的普通门诊医疗费用是如何报销的？

答：城乡居民参保人员患普通疾病的门诊医疗费用按80%的比例纳入城乡居民医保基金支付范围，年度报销限额为90元，具体办法由区县制定。狂犬病疫苗全程接种，可凭发票到医保经办机构一次性报销200元。

问：城乡居民医保住院费用报销的报销比例是多少？

答：参保人员入院时应提供本人社会保障卡、相关身份证明以及医院要求的其他资料，按照就医地经办机构的规定缴纳一定数额的预缴金，出院结算按照医疗保险政策结算个人支付费用时多退少补。参保人员出院时，应当仔细审核住院费用清单，确认住院费用，参保人员只需与所住医院结清应由个人负担的费用即可出院。

城乡居民医疗保险住院医疗费用报销比例

答： 1、应当从工伤保险基金中支付的；2、应当由第三方负担的；3、应当由公共卫生负担的；4、在境外就医的；5、其他基本医疗保险基金不予支付的。

问：城乡居民参保人员的生育医疗费用是如何报销的？

答：参保居民在医保待遇期内，符合人口与计划生育政策规定，因分娩、流产、引产发生的符合规定的住院医疗费用，纳入城乡居民医保统筹基金支付范围，实行限额结算：顺产1000元、剖宫产（难产）2000元、流产300元、引产800元。多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加200元。

第三部分  城乡居民大病保险

问：什么是城乡居民大病保险？保障对象是哪些？

答：城乡居民大病医疗保险，简称大病保险。大病保险主要是在参保人患大病发生高额医疗费用的情况下，经基本医疗保险报销后，对个人负担的合规的、起赔额以上的医疗费用进行再次报销。

城乡居民大病保险保障对象为：参加遂宁市城乡居民基本医疗保险的人员。

问：城乡居民大病保险是否需单独交费才能享受相关保障？

答：凡参加遂宁市城乡居民基本医疗保险的参保人均享受大病保险保障，不用额外缴纳保险费。保险费由城乡居民医疗保险基金列支。

问：保险期间如何计算？

答：城乡居民大病保险责任起止日期与城乡居民基本医疗保险责任起止日期一致，即每年1月1日至12月31日。

问：城乡民居大病保险的赔付范围是什么？（2016年标准；2017年标准招标中待定）

答：参保人在保险期间内，个人合规自付费用（合规医疗费用按国家、省、市文件规定执行）的65%纳入大病保险报销。

问：城乡居民大病保险的报销比例是多少？（2016年标准；2017年标准招标中待定）

答：城乡居民大病保险按照分段赔付比例进行报销。参保人在保险期间内，纳入大病保险报销范围的个人累计合规自付费用达到1万元以上，按照以下分段比例赔付大病保险金：

1、1万元（含1万元）以上2万元以下赔付比例 为55%；

2、2万元（含2万元）以上5万元以下赔付比例 65%；

3、5万元（含5万元）以上10万元以下赔付比例 75%；

4、10万元（含10万元）以上赔付比例 85%。

城乡居民大病保险报销不设最高封顶线。

问：城乡居民大病保险理赔如何给付？

答：参保人员的大病保险在全市范围内医保定点医院实时结算（即在病人就医医院与基本医疗保险报销同步结算）。对于异地住院的住院病人，仍须到各县区大病保险经办机构办理。

问：城乡居居大病保险理赔申请需提供哪些资料？

答： 1、遂宁市城乡居民医疗保险住院费审报清单；

2、出院证明复印件；

3、费用明细分类汇总清单；

4、被保险人身份证复印件；

5、发票（病人留存联，发票上分别打印基本医疗保险补偿合计金额和城乡居民大额补充保险补偿金额）；

6、被保险人银行卡或存折复印件（银行账号不清楚需要在复印件上抄录一遍账号、户名）；

7、如果委托家人办理，需要同时提供受托人身份证原件和关系证明（如户口本等）。

第四部分  异地就医政策

问：哪些属于异地就医人员范围？

答：异地就医人员范围有以下3类:

1、退休异地安置和长期异地居住的；

 2、因疾病治疗需要转到参保市（州）以外就医的；

3、参保人员因出差、探亲、旅游等临时离开参保地或居住地期间在异地突发疾病确需就地急诊抢救的。

问：参保人员异地住院的备案手续是什么？

    答：参保病人或者家属应在入院3日内以电话（或其他方式）向参保地医疗保险经办机构申报住院病人的基本情况。包括：单位、姓名、所住医院、所患疾病、入院时间、科室、床号、住院号、住院科室外线电话等。

    异地居住人员和外出人员外伤住院申报：参保病人或者家属应在入院3日内以电话（或其他方式）向参保地医疗保险经办机构申报住院病人的基本情况。包括：单位、姓名、所住医院、所患疾病、入院时间、科室、床号、住院号、住院科室外线电话、外伤时间、地点、原因、部位、经过、有无目击证人及联系方式、就诊方式（120、110、其他）等。

问：参保人员异地定点医院该如何选择？

    答：异地居住人员在报送住院资料时，需填写《遂宁市异地居住人员选择定点医院协议》，填表时，应就近选择所住地医保定点的公立医院（包括专科医院）2-3家作为本人的定点医院，因病住院时，除转诊转院外，在本人选择的定点医院的住院费才能报销。报销比例按本地住院确定。

    问：参保人员在异地该如何办理入院手续？

答：参保人员在异地因病入院应提供本人社会保障卡、相关身份证明以及医院要求的其他资料。入院时需按照就医地经办机构的规定缴纳一定数额的预缴金，出院结算按照医疗保险政策结算个人支付费用时多退少补。

问：异地住院的医疗费用是如何结算的？

答：参保人员出院时，应当仔细审核住院费用清单，确认住院费用，并由医院将住院费用信息经省级平台传输至参保地医保经办机构计算报销费用。参保人员只需与所住医院结清应由个人负担的费用即可出院。

  问：参保人员的异地住院费报销需提供哪些资料？

    答：参保人员应在出院后一个月内向参保地医保经办机构报送住院资料（不接受邮寄资料）。所需资料如下：

    1、住院费用分类汇总清单和明细清单；

    2、住院费用总发票；

    3、出院病情证明；

    4、本人中国银行帐号(存折或卡复印件)。如提供其他银行帐号,须提供开户银行分行名称。

   5、其他资料：外出人员报销住院费还要提供外出人员外出证明；转诊转院报销住院费还要提供转诊、转院审批单;个体参保人员报销生育医疗费须提供结婚证、准生证复印件。

  第五部分  慢性和重症特殊疾病报销政策

问：哪些病种属于慢性特殊疾病？

答：目前纳入我市慢性特殊疾病的病种有：冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、原发性高血压、慢性风湿性心脏病（风心病）、脑血管意外后遗症、慢性肝炎、系统性红斑狼疮、糖尿病、慢性肾功能衰竭、类风湿性关节炎（RA）、慢性心衰、精神病、帕金森综合征、重症肌无力、甲状腺功能亢进症（甲亢）、甲状腺功能减退症（甲减）、活动性结核病等16种。

问：慢性特殊疾病的申请时间、享受待遇时间？

答：我市慢性特殊疾病的申请时间为每年9月，次年1月1日起享受慢性特殊疾病门诊医疗费报销待遇。

问：慢性特殊疾病门诊费用报销范围是什么？

答：根据慢性特殊疾病及其主要并发症的病情治疗需要，在定点医院门诊和定点药店所产生的符合基本医疗保险报销范围的医疗费用。

问：慢性特殊疾病门诊费用报销限额是多少？

答：我市慢性特殊疾病参保人员，一年内未发生住院费用的，在定点医院门诊和定点药店所产生的与申报病种相关的治疗、检查且符合基本医疗保险报销范围的医疗费用，按二级乙等医院住院费用报销比例实行限额报销：职工医保每人每年报销1800元；城乡居民医保第一档（抵挡）缴费的每人每年报销1000元，第二档（高档）缴费的每人每年报销1400元。参保人员符合多个慢性特殊疾病病种的，每增加一个病种提高费用200元，最多申报不超过3个病种。

问：慢性特殊疾病门诊医疗费如何报销？

答： （1）实行即时结算，即在医保服务协议医药机构发生的慢性特殊疾病门诊费用，由医保服务协议医药机构按照“三个目录”及相关报销政策予以结算。若参保人员年内产生住院费用，则从以后住院报销金额中扣出之前实时报销的门诊费用。

（2）不能办理即时结算的仍按原方式到医保经办机构报销。报销资料如下：

①定点医院门诊费发票、复式处方、检查报告单和化验单；

②定点零售药店发票（发票上有详细的药品名称、数量、金额）；③社保卡或者身份证复印件；

④本人中国银行帐号（存折或卡复印件），如果提供其他银行帐号，须提供开户银行分行名称）。

 问：哪些病种属于重症特殊疾病？

答：肾功能衰竭（血肌酐大于或者等于440umol）、肾移植术后、各种恶性肿瘤、肝移植术后、血友病、慢性活动性丙型肝炎（血清HCV RNA阳性）、阻塞性肺病、脑血管意外后遗症（限生存状态为“植物人”或重度运动障碍---不能自行进食、大小便、洗漱、翻身和穿衣) 、再生障碍性贫血、肝硬化（失代偿）、渐冻症、癫痫病。

问：重症特殊疾病门诊费用如何报销？

答：重症特殊疾病参保患者，在二级及以上公立医院对所患病种及主要并发症进行门诊治疗所产生的符合基本医疗保险报销范围的医疗费用，按二级乙等医院住院报销政策在年度最高住院报销封顶线内报销。重症特殊疾病待遇和住院费报销待遇不能同时享受。

问：重症特殊疾病医疗费用是如何报销的？

答：（1）实行即时结算，由医保服务协议医疗机构按照“三个目录”及相关报销政策予以结算。重症特殊疾病申请长期有效（慢性活动性丙型肝炎除外）。

（2）不能即时结算的，仍按原方式到医保经办机构报销。报销资料如下：

①已审批的家庭病床申请单；

②定点医院门诊发票（门诊治疗费发票无治疗项目名称的须提供相关治疗明细）、复式处方（门诊处方签有多种药品的须提供处方清单）、检查报告单、化验单；

③本人中国银行帐号（存折或卡复印件）。如提供其他银行帐号，须提供开户银行分行名称。

第六部分  分级诊疗和双向转诊

问：什么是分级诊疗和双向转诊？

答：实施分级诊疗和双向转诊是为了达到医疗资源合理利用、医保基金安全运用、政府投入最大效用的目的，以“基层首诊”为核心，用“双向转诊”的办法实现“小病在基层，大病进医院，康复回社区（乡镇）”的就医格局。分级诊疗的核心是“基层首诊”，意思就是在基层医疗机构进行首次诊疗。其中，在村卫生室、社区卫生服务站（中心）、乡镇卫生院（中心卫生院）、以及在市、县（区）城区及乡镇举办的一级民营医院进行第一次疾病诊治的都属于基层首诊。通过分级诊疗，使常见病、多发病在基层医疗机构进行诊治，缓解大型医疗机构拥挤、就诊困难的情况。

问：双向转诊患者住院费用如何报销？

目前，我市基层医疗机构首诊病种包括急性胃肠炎、急性支气管炎等40种，县区级医疗机构首诊病种包括神经性皮炎、急性淋巴节炎、囊肿等80种。基本医疗保险支付政策：

（一）城乡居民参保人员在对应医疗机构首次诊察住院治疗的，起付标准、支付比例按《城乡居民医疗保险住院费用报销比例》执行。

（二）城乡居民参保人员在对应医疗机构接受首次诊察住院治疗（符合上转条件的门诊疾病）后转上级医疗机构住院治疗的，转入医院按两级医疗机构起付标准差计算起付标准，支付比例按《城乡居民医疗保险住院费用报销比例》执行。

（三）城乡居民参保人员由上级医疗机构下转基层医疗机构住院治疗的，转入医院不再计算起付标准，支付比例在医保政策规定的基础上提高5%，即按第一档缴费的支付比例为：社区卫生服务中心及乡镇卫生院95%；中心卫生院90%；一级及无等级医院80%；二级乙等医院75%；二级甲等医院70%；三级乙等医院65%。按第二档缴费的支付比例为：社区卫生服务中心及乡镇卫生院、中心卫生院95%；一级及无等级医院85%；二级乙等医院80%；二级甲等医院75%，三级乙等医院70%。未纳入遂宁市首批首诊病种，由上级医疗机构下转基层医疗机构住院治疗的适用本条。

（四）基层医疗机构可治病种及市县(区)级（二级）医疗机构可治病种未按分级诊疗规定，直接到市内（外）上级医疗机构住院的，起付标准和报销比例作如下调整：直接在市内上级医疗机构住院的，起付标准为800元，按第一档缴费的支付比例为45%，按第二档缴费的支付比例为50%。

医保经办机构联系电话

以上数据依据网络及各个官方网站公布资料整理，具体政策以最终文件执行情况为准，具体可咨询遂宁市社保中心。

 遂宁市人力资源和社会保障局

地址：四川省遂宁市船山区遂州中路682号

电话：0825-3304759