2019年天津市医疗保险意外伤害附加保险：报销范围、比例

目前，天津市居民医保已形成“参一保四”的待遇结构，即：居民医保参保人员，在不增加个人缴费负担的前提下，可同时享有“基本医保、居民大病、居民生育和意外伤害”四项保险待遇。同时，本市居民医保住院、门诊报销待遇水平不断提高，极大地减轻了参保人员医疗费用负担。

一、参保范围

（一）学生儿童。包括在本市各级各类学校就读的全日制非在职学生以及在本市托幼机构就读的儿童；具有本市户籍或持有《天津市居住证》、公安部门出具的《流动人口居住登记凭证》《天津市居住证受理回执》等有效证件的未入学入托的儿童（含新生婴儿）；本市户籍在外地就读的学生、儿童。

（二）城乡未就业居民。包括具有本市户籍的城镇未就业居民、农村居民和持有《天津市居住证》《中华人民共和国外国人永久居留证》《港澳居民来往内地通行证》《台湾居民来往大陆通行证》，以及《港澳台居民居住证》等公安部门出具的有效证件的未就业人员。

（三）参加本市职工基本医疗保险，且在终止、解除劳动关系或领取失业金期满三个月内（含）的人员。

二、筹资标准

（一）居民基本医疗保险分四个参保缴费档次

1．低保、低收入家庭救助人员中的重度残疾人员、单亲家庭成员、失独家庭成员和城乡特困供养人员，以及优抚对象、离休老干部配偶或遗孀，按照成年居民高档缴费标准由政府全额补贴。

2．低保、低收入家庭救助人员按照成年居民中档缴费标准由政府全额补贴。

3．重度残疾按照成年居民低档缴费标准由政府全额补贴。

4．低保、低收入家庭救助、重度残疾、优抚对象和享受国家助学贷款的普通高等学校学生，按照学生儿童档筹资标准由政府全额补贴。

（二）居民生育保险、居民大病保险和意外伤害附加保险个人不缴费，按照规定标准分别从居民基本医疗保险政府补助资金或居民基本医疗保险基金中划拨筹集。

三、登记缴费

（一）参保缴费期

每年9月1日至12月31日为下一年度参保缴费期，逾期不再受理。

新生儿自出生之日起，可随时到所在地乡镇（街道）劳服中心办理当年度参保缴费手续（当年度“新生儿”是指上年9月至当年8月期间出生的新生婴儿）；与用人单位终止或解除劳动合同的职工，在解除、终止劳动合同后或领取失业金期满三个月内，可到居住地区社保分中心办理参保登记。

（二）登记渠道

1．市社保中心。负责由民政、残联、老干部等部门主管的重度残疾、低保、低收入家庭救助、城乡特困供养人员、优抚对象、离休干部配偶或遗孀等特殊身份人员的参保登记工作。

2．社保分中心。负责学校学生、托幼机构儿童和入住在老年福利院、儿童福利院、社会福利院、其他福利机构人员，以及与用人单位解除、终止劳动合同后或领取失业金期满三个月内人员的参保工作。

3．乡镇（街道）劳服中心。负责居民家庭、行政村、取得《天津市居住证》等有效证件的未就业人员和退学、辍学等学生儿童的参保工作。

（三）缴费方式

1．银行临柜缴费。参保人可持《社会保险综合业务处理单》至办理临柜缴费银行的任一网点办理缴费。

2．网上缴费（含手机银行APP）。参保人可登陆农业银行、中国银行、建设银行、招商银行、浦发银行的网上银行或手机银行APP，进入社保缴费界面，输入缴费通知单编号与缴费主体代码，查询、核对缴费相关信息无误后，按网站提示要求完成缴费。

3．自助服务终端缴费。参保人可持农业银行、中国银行、建设银行、浦发银行借记卡至对应银行自助服务终端，进入社保缴费界面，输入缴费通知单编号与缴费主体代码，查询、核对缴费相关信息无误后，按自助服务终端提示要求完成缴费。

4．天津人力社保APP缴费。近期，“天津人力社保”手机APP将正式开通居民基本医保缴费功能。居民可通过手机APP进行登记核定、线上缴费以及查询等业务。手机缴费将支持支付宝、微信和银联三种缴费方式。

（四）信息变更

无社会保险缴费记录的人员，姓名、公民身份号码等信息发生变更的，可持本人有效证件直接在乡镇（街道）劳服中心或区社保分中心办理变更手续；有社会保险缴费记录的人员，应持本人有效证件到参保登记的区社保分中心办理变更手续；在乡镇（街道）劳服中心办理参保登记的，应通过乡镇（街道）劳服中心向区社保分中心报送相关材料办理变更手续；参保人员姓名和公民身份号码同时发生变更的，由所在区社保分中心向市社保中心报送相关资料办理变更手续。

（五）退费处理

已办理缴费结算，符合退保有关规定且尚未进入居民医保待遇享受期的，可凭本人申请到参保地区社保分中心办理退费手续；已经进入待遇享受期的，不做退费处理。

入学一年内获得国家助学贷款的学生，可在获得助学贷款年度内申请办理退费手续。对于因死亡造成退费的人员，申报时限为参保年度的12月31日以前，逾期不再受理。

四、待遇享受期

（一）居民基本医疗保险

待遇享受期为缴费次年的1月1日至12月31日。未参加当年度居民医保的新入学、入托学生儿童，在参保缴费期内以学校为单位办理下一年度参保缴费的，当年9月1日至12月31日享受当年度居民医保待遇，次年1月1日至12月31日享受下一年度居民医保待遇。

新生婴儿自出生之日起90日内办理当年度参保缴费手续的，从出生之日起享受当年基本医疗保险待遇；自出生之日起90日后办理当年参保缴费手续的，从缴费次日起享受当年度居民医保待遇。在参保缴费期内出生，并在90日内办理次年度参保缴费手续的，自出生之日起至12月31日享受当年度居民医保待遇，次年1月1日至12月31日享受下一年度居民医保待遇；在90日后办理次年度参保缴费手续的，自缴费次日起至12月31日享受当年度居民医保待遇，次年1月1日至12月31日享受下一年度居民医保待遇。

终止、解除劳动关系或领取失业金期满三个月内（含）接续参加居民医保的人员，待遇享受期自参保缴费次日起享受当年度居民医保待遇。

           五、结算管理

（一）联网结算

1．参保人员发生基本医疗保险、大病保险医疗费用，实行联网刷卡结算，即时报销，个人只需承担应由本人负担的费用。对纳入城乡医疗救助范围的低保、低收入家庭、特困供养、优抚和重度残疾等困难群体人员，依次按照基本医保、大病保险、医疗救助的顺序结算医疗费用，并通过信息化手段实现“一站式”结算报销。

2．已怀孕参保人员应于怀孕后12周内，由本人持居民身份证到现居住地或户籍地基层定点服务机构办理妊娠联网登记。因特殊原因不能联网办理的，应及时到参保所属区社保分中心办理；如委托他人办理的，还需出示代办人的居民身份证。办理妊娠登记后，发生的生育医疗费用实行联网刷卡，即时报销。

（二）垫付报销

1．居民基本医疗保险和大病保险 

参保人员产生的垫付医疗费用，居民基本医保与大病保险一同申报。申报受理时限截止到次年3月31日。

（1）受理审核

以行政村和家庭为单位参保的人员凭相关材料到参保地所属乡镇（街道）劳服中心申报。以学校、托幼及福利机构为单位参保的人员由所在区学生医保服务中心或所在机构负责统一归集个人垫付的医疗费用单据及相关材料等，每月到所在地区社保分中心申报。因退学、辍学、学业期满未就业等原因离开学校或托幼机构的学生儿童，本市户籍的由所属街镇劳服中心负责；非本市户籍的由所属区社保分中心负责，统一按照垫付报销流程办理报销手续。

（2）费用支付

医疗保险报销医疗费用原则上实行社会化发放。医疗保险经办机构通过代理支付的银行，每月将审核报销金额划转至个人社会保障卡账户。对暂未领取社会保障卡的参保人员，在首次办理垫付医疗费用申报手续时，应当到所在地街镇劳服中心或医疗保险经办机构办理结算账户开立手续。

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