医保支付标准出台在即 药价高于标准将不予报销

延迟一年多后，国家“医保支付标准”政策再次胎动。11月底，悬而未决的医保支付标准结束意见征求，文件即将出台。这一政策会影响到几乎每一个人，医保支付标准全称为基本医疗保险药品支付标准，是指医保基金支付医保目录内药品费用所设定的标准，即，医院药品采购价低于医保支付标准的部分将奖励给医院，高于医保支付标准的部分由医院全额承担。此外，药品定价根据通用名即药品主要成分而定，不再依据名目繁多的商品名。

该标准原计划去年9月出台，近日有消息称，该标准有望在今年12月底落定。

“支付标准将与医保目录一起出台。”中国医药企业管理协会会长于明德透露，“国家制定规则，省政府制定具体政策，统筹地区制定支付方法。届时，各地方按照药品通用名制定，很可能同一个药品在不同地方支付标准不同。”

医保支付标准是医保控费的手段之一，多名业内人士表示，此举意味着医保支付逐步由被动支付转向主动支付，最终实现医保基金的有效利用。不过也存在与其他如药品零差率政策的冲突。

影响力巨大

“此前的招标政策可能会造成过度关注价格，医保标准出台后大家会更关注药品有效成分、疗效。”海虹控股集团董事副总裁上官永强表示。

根据征求意见稿表述，已经通过药品质量一致性评价或质量差异较小的药品，原则上按照通用名制定支付标准。

其中，同一通用名称(相同剂型、规格)的药品，按最小计量单位制定其统一支付标准;同一通用名称(不同剂型、规格)的药品，逐步通过选取代表品种并计算差价比价方式确定;不具备按通用名定标准的品种，按不同企业生产的药品制定支付标准，原则上不超过同一通用名下已通过质量一致性评价药品的支付标准。基本医疗保险目录中专利、独家药品，则通过谈判确定支付标准。

这就意味着，名目繁多的药品商品名将不再影响销售价格。

据了解，国外大多按通用名制定药品医保支付标准。同一通用名药品，不同厂牌可能价格不同，但医保基金仅支付标准以下的部分，药品价格高于医保支付标准部分需由医院自付。由于医保支付标准允许定点医疗机构获取差额收益，医疗机构将会更积极地压低药品价格。

然而，中国药品一致性评价尚在起步阶段，这将影响支付标准的制定。

于明德表示：“目前存在一致和不一致的问题，引入一致性评价可能要两三年之后才能兑现，基药的一致性评价，现在一个通过的产品都没有。”

国内同一个通用名药品有多家企业生产的情况较为普遍。据国家食药监总局统计，我国已有药品批准文号总数高达18.9万个，95%以上为仿制药。目前有近7000家药企，其中仿制药企业占90%以上。这些企业通常在研发能力、工艺、设备等方面差异较大，导致同通用名药品质量和疗效不一。

而这或将造成逆向淘汰。

“如果都按通用名最低价支付，优质的仿制药就被打死了，如按照通用名优质仿制药制定价格，那么劣质的就会吃香，”东兴证券医药首席分析师张金洋分析认为，“如果仿制药可以通过一致性评价，那么支付端就不会保证原研药的支付水平了。”

于明德进一步担心：“通过一致性评价的药品，医药会优先采购，未通过的医院就不采购了，一段时期内会造成领跑加速。”

而在落地方面，支付标准的具体实施方案由各省市制定。或形成各地价格不一的现象。

高特佳投资研究员唐圆圆表示：“各省主要参考全国各省最近一次省级招标中标价格的最低价，或参考本省最近一次招标采购中标价格的最低价、最近几年招标采购价格的平均降幅等，地区特异性很强。”

目前国内试点医保支付标准的省市包括安徽、重庆、浙江、福建等省市，各省市的支付标准、结算方式并不相同，例如，安徽是按全国最低价调整医保支付标准，浙江则是以上一年新一轮基本药物和其余全品种药品中标价作为医保药品支付标准。

“各地有权自行调整，因为大部分是省辖市统筹，”于明德认为，“不同地方的支付标准会有差异，但差别应该不会很大。支付标准是依据市场价格制定，接近产品的真实价格。只是有些产品根据各地方的用药习惯不同，可能有些调整。”

控费手段之一

医保支付标准出台的原因是医保控费。

张金洋表示：“此前，城镇职工、新农合、城镇居民医保，每扩一部分进来就会有增量医保基金。但现在医保覆盖面已经很广了，未来医保基金增长的核心驱动力是每人每年多交额度或财政补助额度，两者都是有限的。近几年，很多省市的支出终数大于筹资终数，所谓医保穿底。”

高圆圆则指出：“医保支付出台的意义要从整个医保改革系统来看，需要政策配合，如城乡居民医保整合、系统设计、医保目录调整等。”

据了解，医保支付改革主要围绕医保基金的有效利用进行，包括医保目录品种是否必要，涉及医保目录调整;报销比例是否恰当，涉及支付方式改革;药品招标、定价，需要医保支付标准。

其中，医保目录调整涉及药品品种增补，与医保支付标准制定关联紧密。

今年7月22日，人社部表示将把医保目录调整作为今年的重点工作之一。随后，人社部先后发布了《2016 年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案(征求意见稿)》和调整方案，并将在2016年底前完成医保药品目录调整工作，发布新版医保目录。预计在2017年，修改完善基本医保用药管理办法，逐步建立规范的药品目录动态调整机制。

“明年一季度，医保目录将正式出台，而支付标准推迟的原因之一就是等医保目录调整方案出炉，增补的三百多个品种才能参与支付标准制定。”张金洋说。

医保支付方式则有按项目支付、总额预付、按病种支付等方式。无论哪种方式，前提条件都是在总额控制下，逐步建立科学评估体系。“原来的医保控费是人工化，由专家审核、单据抽查，有问题了就扣费，这种方式带来了一些问题，如腐败。”上官永强总结，目前主要存在恶意套保、违规、过度医疗三大问题。

在2011年、2012年，《关于进一步推进基本医疗保险支付方式改革的意见》和《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》两个文件相继出台，提出要在总额控制基础上，结合门诊统筹探索按人头付费，结合住院门诊大病的保障探索按病种付费，建立和完善基本医疗保险经办机构和医疗机构的谈判协商机制和风险分担机制。

据悉，目前全国85%的统筹地区开展了付费总额控制，并将其纳入基本医疗保险定点协议中管理。超过70%的统筹地区开展了按病种付费，35%的统筹地区开展按服务单元付费，主要是按床日付费，24%的统筹地区开展了按人头付费的探索。

“医保改革第二个层次是一个多层次的保障体系。去年医保增速降到4%至5%。应引进商业保险补充医疗保险的不足，基本医保要回归到公益性、保基本。”上官永强说。

不过，也有专家认为，医保支付标准与目前全面推进的药品零差率等政策存在冲突，“这一政策(医保支付标准)或将颠覆药品零差率等政策。将令医院感觉无所适从。”该专家表示。