湖北新农合报销比例

一要在健全全民医保体系上取得新进展。继续巩固扩大基本医保覆盖面，参保率稳定在95%以上，到2015年城镇居民医保和新农合政府补助标准提高到每人每年360元以上，政策范围内住院费用支付比例达到75%左右。加快推进建立城乡居民大病保险制度，建立起城乡居民重特大疾病的保障机制。

二要在巩固完善基层医改成果上取得新进展。要落实基层医改的各项政策措施，有序扩大基本药物制度实施范围，完善编制管理、补偿机制、人事分配等方面的综合改革措施。

三要在加快公立医院改革步伐上取得新进展。要以破除以药补医机制为关键环节，做好破除以药补医、创新体制机制、调动医务人员积极性这三篇文章。

四要在建立分级诊疗秩序上取得新进展。要多措并举，加快形成基层首诊、双向转诊、分级医疗的就医格局。

五要在加强人才队伍建设上取得新进展。加强以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设，实施全科医生特岗计划试点。加快建立住院医师规范化培训制度。

六要在鼓励社会资本办医上取得新进展。在卫生规划中要给社会办医留有合理发展空间，特别要注意给非营利性医疗机构预留足够的规划，建立以非营利性医疗机构为主体，营利性医疗机构为补充的社会资本办医体系。到2015年，非公立医疗机构床位数和服务量达到总量的20%左右。

七要在推进公共卫生服务均等化上取得新进展。继续按照“补助城乡统一，标准逐步提高，内容不断扩充”的基本要求，促进基本公共卫生服务走向制度化、常态化和规范化。

八要在推进药品生产流通领域改革上取得新进展。通过多环节联动改革，建立经营规范、竞争有序、服务高效的药品流通新秩序。

九要在加强医疗卫生行业监管上取得新进展。强化卫生全行业监管，建立科学的医疗机构分类评价体系。

十要在深化教育实践活动成效上取得新进展。要将学习全会精神与开展党的群众路线教育实践活动结合起来，研究医药卫生体制改革新情况新问题，着力解决人民群众反映强烈的突出问题和重点难点问题，推动卫生事业科学发展。

湖北2015新农合政策二：

2015年全省新农合工作的总体要求是：深入贯彻落实党的十八届三中、四中全会和省委十届五次会议精神，根据国家和省的统一部署，坚持围绕中心、服务大局，按照“巩固提高、规范高效”的基本要求，以医疗保障惠民为主线，以深化支付方式改革、促进分级诊疗和严格基金监管为重点，进一步提高筹资标准，巩固参合率，优化补偿政策，稳步提高基金使用效益和医疗保障水平，促进新农合制度健康持续发展。

一、工作目标

(一)巩固提高参合农民医疗保障水平

门诊统筹补偿比例不低于50%;住院政策范围内费用平均补偿比例不低于75%;县内住院费用平均实际补偿比例不低于65%;22种重大疾病实际补偿比不低于70%;门诊重症补偿比例不低于60%;大病保险政策报销比例不低于50%。

(二)有效控制医疗费用不合理增长

住院率控制在12.5%以内;提高县内医疗机构就诊率，住院县外转诊率控制在10%以内;住院总费用增长控制在6%以内;次均住院费用增长不超过5%;住院政策范围外费用比例平均控制在15%以内。

(三)确保新农合基金运行安全

全省平均参合率稳定在99%以上;人均筹资水平提高到470元以上;当年新农合基金使用率稳定在90%左右;新农合大病保险当年赔付进度不低于90%。

二、主要工作任务

(一)完善补偿方案，健全农村医疗保障体系

1.加强门诊与住院补偿方案的衔接。适当提高门诊手术、日间病房等诊疗费用报销比例，合理设置住院起付线或低费用段报销比例，控制门诊转住院行为。

2.完善基本药物报销政策。将《湖北省基本药物集中招标目录(2014年版)》中的800种药品纳入新农合报销药品目录，鼓励各级定点医疗机构优先使用基本药物。

3.巩固大病保险制度。坚持以市州为单位统一组织实施，根据新农合基金规模、保障范围与保障水平、高额医疗费用人群分布等影响因素，科学调整大病保险筹资标准，签订服务协议，尽早启动大病保险补偿兑付。22种重大疾病先执行新农合报销政策，再按大病保险有关规定予以报销。

4.开展健康保障试点。鼓励各地结合签约服务，科学调整高血压、糖尿病等慢性疾病门诊医疗费用补偿方案，开展健康保障试点，提高新农合健康保障水平和基金使用效益。

5.加强医疗保障制度衔接。加强沟通协调，做好新农合基本保障、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、健康商业保险以及社会慈善捐助间的相互衔接，努力降低参合患者医疗费用负担。

(二)加快推进支付方式改革，建立科学的支付制度

6.完善总额预付制度。在所有统筹地区范围内开展总额预算支付工作，合理确定统筹地区年度基金支出总额控制目标，并根据各定点医疗机构功能划分及双向转诊要求，将预算支出总额细化分解到各级各类定点医疗机构，完善费用考核结算管理制度，建立健全科学有效的新农合基金支出宏观调控机制。支持以医疗联合体为单位实施总额预付。

7.加快推进按病种付费。认真总结各地按病种付费的经验，研究制定新农合按病种付费操作指南，将儿童先天性心脏病等重大疾病以按病种付费方式纳入新农合支付方式改革，进一步增加县、乡两级定点医疗机构按病种(分组)付费的病种数量，将县内定点医疗机构住院按病种付费病例的覆盖率提高到40%以上。

8.完善门诊按人头付费制度。配合有关部门推进门诊签约服务，综合考虑签约人口数量、年龄结构、健康状况、历史费用和一般诊疗费等因素，科学制定门诊人头付费标准及考核结算办法，发挥乡村两级定点医疗机构作为“健康守门人”的作用。

9.健全支付方式改革工作机制。鼓励各地探索创新，建立符合本地实际的支付方式，规范各种支付方式操作的程序和方法。建立健全经办机构和定点医疗机构之间协商的机制，促进定点医疗机构之间公平竞争。合理确定结余与超支的分配和分担办法，建立激励约束机制，充分调动定点医疗机构服务和控费的积极性。加强定点医疗机构医疗服务行为监管，建立健全支付方式改革的质量管理机制，防范定点医疗机构推诿病人、诊断升级、分解住院、服务不足等规避行为。

(三)积极推进分级诊疗，促进构建就医新秩序

10.落实分级诊疗报销规定。提高县外定点医疗机构新农合报销起付线，适当拉开各级定点医疗机构的补偿比例级差，落实未经批准越级就诊医疗费用减半报销和符合规定下转报销不计起付线的规定，引导参合患者合理利用医疗卫生资源。支持各地选择部分病种，制定鼓励医疗机构上下联动、双向转诊的报销和支付办法。

11.规范转诊标准和程序。根据卫生计生行政部门确定的县内医疗机构转诊病种范围和标准，明确新农合患者转诊审批程序，按照合理、规范、方便、及时的要求，严格新农合患者转诊管理。

12.建立分级诊疗协议管理制度。将分级诊疗相关要求纳入新农合定点医疗机构服务协议，定期考核定点医疗机构诊治的病种结构和转诊情况，并与基金结算支付挂钩，促进医疗机构按照职能分工优化诊疗结构，促进分级诊疗制度的落实。

(四)推进市级统筹,逐步提高统筹层次

13.基本统一补偿方案。各市州制定新农合市级统筹实施方案，进一步统一新农合门诊、住院、重大疾病和大病保险补偿规定，增强新农合制度的公平性。

14.探索建立基金共济制度。总结大病保险市级统筹经验，探索建立市级风险调剂基金管理使用制度，增强新农合基金抗风险能力，保证新农合制度的可持续性。

15.完善统筹管理机制。合理划分市、县两级权责，统一定点医疗机构管理，统一经办服务流程，完善新农合市级信息平台，建立健全市级统筹、市县协调联动的管理机制，提升新农合管理水平。

(五)严格基金管理，确保基金运行安全

16.严格基金预算管理。协调财政部门按期足额到位地方财政补助资金。按要求编制基金支出预算，提高预算编制的全面性、科学性、准确性以及预算执行的严肃性。拟定年度基金预算支出计划，发挥预算的管控和引导作用。健全基金支出进度和效益的动态监测分析制度，对基金使用出现的异常情况及时采取干预措施，防范基金透支风险。

17.严格基金收支管理。严格实行基金封闭运行。推广秭归县依托居民健康卡发卡银行代扣代缴的经验，创新新农合个人筹资模式，降低基金筹集成本和风险。严格执行基金支出范围和标准，逐步取消现金报销业务，规范费用审核、资金拨付流程;推行门诊费用报销直达患者个人银行账户(居民健康卡)的模式，加强门诊统筹基金管理。配合有关部门完善大病保险资金管理办法。

18.健全监管机制。坚持新农合补偿县、乡、村三级公示制度，畅通群众信访和举报渠道。落实病房巡查和病人回访制度、医疗服务和费用审查稽核制度、经办机构内部审计制度、违纪违规行为调查处理和责任追究制度等，探索建立医务人员不良行为黑名单制度，将监管工作落实到基层经办机构和定点医疗机构，织密织实新农合基金监管网。

19.严肃查处违纪违规行为。广泛宣传全国人民代表大会常务委员会《关于〈中华人民共和国刑法〉第二百六十六条的解释》，巩固新农合基金规范管理年活动成效，依法加大对骗取新农合基金等违法违规行为的查处力度，发挥典型案例的警示和震慑作用，保持打击违法违规行为的高压态势。

(五)加强能力建设，提升新农合管理服务水平

20.加强经办机构管理能力建设。依托中央财政项目，对各级经办人员进行业务培训，提高人员业务管理水平。加强党风廉政教育，增强抵御腐败的能力，防止不作为和滥作为。健全内部管理制度，实现经办机构决策科学化、执行规范化、监督阳光化。组织各级经办机构积极参与文明单位、优质服务窗口创建，转变工作作风，强化服务意识，提高管理服务对象的满意度。

21.增强定点医疗机构新农合服务意识。组织开展《全国医院医疗保险服务规范》学习以及各级新农合定点医疗机构信用等级评审活动，推动定点医疗机构进一步完善医院内部新农合工作制度和管理机制，实现医院新农合管理制度化、规范化和程序化。配合推动医疗机构实施临床路径管理，严格控制药品、材料费用和政策范围外费用，为参合患者提供安全、有效、适宜的医疗服务。

22.提升新农合信息化管理水平。加快推进新农合卡向居民健康卡升级更换工作。完善新农合信息管理系统，全省统一药品、诊疗项目数据字典，实现医疗行为与费用实时监测、动态监管。支持有条件的地方开展信息系统智能稽核试点，进一步提升监管效率。研究制订新农合运行数据动态监测规范，实现新农合运行数据自动监测与分析。加强与有关部门协调，逐步实现全员人口、新农合、基药监测、医疗救助、大病保险数据互联互通与共享。

23.完善异地就医费用核查和结报制度。进一步巩固和完善新农合一卡通建设成效，推动省级和市级定点医疗机构即时结报。通过信息化手段，优化服务流程，建立健全各级新农合经办机构与定点医疗机构之间、不同地区不同级别新农合信息平台之间的协同机制和信息交换机制，逐步实现新农合跨地区及跨省就医费用直接核查和结报。

24.发挥承保商业保险机构的作用。积极推进新农合基本保障、大病保险“一站式”结算，为患者提供便利服务。健全以保障水平和参保人员满意度等为主要内容的商业保险机构考核评价机制。探索承保商业保险机构参与新农合日常监管、外伤调查、异地就医核查的方式和方法。总结第一轮大病保险经办服务招标的经验，进一步完善大病保险招标办法，完成第二轮经办机构招标工作。

25.加强新农合调查与研究。委托专业机构和专家开展“十二五”全省新农合和大病保险运行情况分析与研究，研究制定“十三五”全省新农合制度发展规划和相关管理标准，完善大病保险实施方案，增强政策调整的针对性与科学性。

三、保障措施

(一)加强组织领导

各地要切实加强组织领导，积极争取政府和相关部门的重视与支持，为新农合制度建设营造良好的环境，为新农合管理经办机构能力建设提供必要保障。坚持“医保、医疗、医药”联动，将新农合制度建设纳入医改工作统筹考虑，统一部署，协调推进，确保新农合各项工作落到实处，见到实效。

(二)加强检查督办

各地要将新农合工作任务纳入目标责任考核管理，加强检查督办。定期听取新农合管理经办机构的工作报告，通报定点医疗机构新农合运行情况、费用核减情况和关键指标异动情况，做到层层传导压力、层层压实责任，确保各项工作任务落实到位。

(三)加强宣传引导

各地要切实转变观念，进一步重视宣传工作的地位和作用，贴近宣传对象、创新宣传形式、丰富宣传方式、注重宣传效果，大力宣传新农合受益典型事例，提升参合农民的获得感和互助共济意识。定期报送本地工作中的先进经验、工作举措、典型案例，增强各地间的工作交流，促进相互学习、共同提高。