重大疾病保险如何索赔需依病种及病情判断

来源：沃保网编辑整理 2014-05-28 10:37:16

导读：重大疾病是不是只要确诊了就可以向保险公司申请理赔？保险之家_沃保网保险专家表示，重大疾病的理赔往往具有多样性和复杂性，需要依据被保险人罹患的病种及病况来判断。

【编者按】重大疾病是不是只要确诊了就可以向保险公司申请理赔？保险之家_沃保网保险专家表示，重大疾病的理赔往往具有多样性和复杂性，需要依据被保险人罹患的病种及病况来判断。

有的术后理赔有的确诊即理赔

当前太平人寿处理的两个重疾理赔案例，便因病种和病况的不同而在理赔的时间上有所差异。

第一个理赔案例为山东聊城的客户，该客户于2009年投保太平人寿重大疾病保险。今年初，其因冠状动脉性心脏病，在定点医院实施了心脏搭桥手术。术后，该客户向公司报案，公司理赔人员第一时间前往医院探视，并协助其准备理赔所需材料。在客户提交理赔申请后6小时，公司即理赔结案，全额支付理赔款。

另一个理赔案例为芜湖的客户，该客户因持续咳嗽且痰中带血丝到医院就诊，后被确诊为肺癌。该客户家属在公司服务人员的协助下，于近期提交了医院出具的病情诊断证明等必要材料，并向公司提出理赔申请。太平人寿受理审核后即全额支付了保险理赔款，理赔结案时，客户仍在治疗过程中。

重疾理赔复杂多样需依病种及病况判断

从上述两个理赔案例可看出，重大疾病的理赔往往具有多样性和复杂性，不能一概而论，“确诊即理赔”，并不适用于所有种类的重大疾病。

例如上述案例中聊城客户实施的心脏搭桥手术，该手术虽然是因“冠心病”这一疾病引发，但并不是确诊为“冠心病”即可理赔，必须实际实施了心脏搭桥手术才具备申请理赔的条件。而对于芜湖客户而言，保险条款只对恶性肿瘤这一重疾的病种和病况程度做出了具体说明，是否已经实施治疗，并不构成理赔的必要条件。因此，该客户可以在医院出具必要的诊断证明材料后，即向保险公司申请理赔，无须等到实际实施具体治疗后再申请理赔。

各家寿险公司对重大疾病的定义，都是遵照2007年4月中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》(以下简称《规范》)来执行的，该《规范》对20多种必须涵盖在重大疾病保险保障范畴内的重疾种类和理赔标准，都作出了明确规定。目前，保险公司所推出的重大疾病保险产品一般在保障范围上都较《规范》有所扩展，比如太平人寿的“福利健康保障计划”即提供了50种重大疾病保障，同时还额外设立了原位癌特别给付。

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