医疗保险理赔：赔偿比例和免责范围要弄清

【编者按】由于医保存在报销数额、报销范围等限制，随着人们生活水平的提高，很多人在办理社会医保之外，都会通过投保商业医疗险来加强保障。但对于医疗险理赔事宜，往往并不“通晓”。保险之家_沃保网保险专家提醒，一般医疗险理赔都有一定的条件，消费者在购买时须弄清保险合同里的这些“限制事项”，出险后理赔才能顺畅。

案例

A、花费8000元获赔5000余元

南充市民杨女士在一次交通事故中受伤入院，手术及住院治疗花费8000元。由于购买过商业医疗险，出院后她马上向保险公司提出理赔申请。

杨女士原以为根据合同，90%的费用可由险企买单。孰料，保险公司称按照合同条款规定，被保险人住院花费中不超过5000元的部分，可赔70%。5000元—1万元的部分，可赔75%；1万元—2万元的部分，赔80%；2万元—4万元的部分，赔90%；只有4万元以上的花费才可获赔95%。而且，“免赔额”(医疗保险中，为限制风险，险企要求被保险人自行承担部分损失)也需先行扣除。照此计算，杨女士最终获赔5000余元，即实际医疗支出的67%左右。

B、提醒赔偿比例和免责范围要弄清

保险之家_保险专家提醒，消费者选择医疗险时，除了关注保障项目，还应注意保险条款中标红的赔偿比例及免责范围等内容，才能避免出险后的获赔额与预期产生较大落差。甚至有的产品针对不同等级医院的报销比例也会有所差异，即在保险公司推荐的医院进行治疗可以获得更高的赔付。弄清这些“限制”事项，理赔时才不会与险企发生纠葛。

医疗保险出险后，建议投保人及时联系保险代理人或者拨打保险公司客服电话进行咨询。一般来说，为了保证理赔时效，应在出险后三天内向保险公司报案。

特别要注意的是，所有门诊发票必须要有对应的病历和明细清单，同时应保留好出院小结、相关检查报告单、住院原始发票和费用总清单等。如果自己收集理赔资料确有困难，也可以请保险代理人或保险公司的理赔人员协助。

C、理赔先社会保险后商业保险

保险之家_沃保网保险专家表示，根据社会保险优先于商业保险的原则，报销型商业医疗保险应该由社会医疗保险支付后，保险公司对剩余部分医疗费进行理赔。对于用人单位支付医疗费用的，个人投保时视同为社会保险。保险公司会先根据保险条款确定可以赔付的项目(一般和社保的理赔范围一致)，再扣除社保已经赔付的额度，得到的就是赔付数。

例如：发生的医疗总费用10000元，都是在可赔付范围内的。商业保险的赔付率是90%，免赔额100元。那么，商保可赔付数为(10000-100)×90%=8910元。社保报销80%后，还余2000元，在8910元的赔付范围内，所以2000元全赔。

但重大疾病保险和津贴型保险和社会医疗保险都不会冲突。商业重大疾病保险一般是确诊即给付的，被保险人凭借医院开具的确诊证明就可以一次性获得保险金额，即时申请时还没有开始治疗，这样在第一时间内能够有充足的治疗经费，保证了后续治疗可以顺利进行。同样，津贴型的保险也不是凭发票进行报销的。只要提供手术或住院证明，就能从保险公司获得理赔。