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医保骗保起底：药贩子掌控退休老人医保卡
来源：沃保网编辑整理
2013-08-10 08:41:52
导读：
【编者按】伴随着中国医保体系覆盖面的不断扩大，近年来，医保骗保案在全国各地也层出不穷，近日调查显示，在医保骗保已呈链条式作案背后，是中国医保骗保立法监管亟待完善的现实。一盒价值100元的药品，用医保卡购买再转手卖给药贩子，最多能获利近40元。“有些老人直接把药卖了，挣几十块钱转身就去菜市场买点菜，或找朋友搓麻将。” 医保骗保冰山一角 今年7月18日，北京市朝阳区方面称，北京
医疗机构的冒险
骗保不仅出现在参保人和药贩子之间，医疗机构也同样存在诸多违规现象。比如，将医保不予支付的诊疗项目纳入医保结算、过度医疗、分解收费、分解住院等。
“分解住院”是医疗机构套取医保基金的常用手段之一。医院让本可一次住院康复的病人多次住院，通过增加次数套取医保基金。挂床“住院”则是另一种极端手段，医院虚设住院病人，将医保参保人的卡拿来办住院手续，本人并不住院，但检查、化验、吃药等开销却由医保埋单。
在公立医院原有分配模式下，医院主要根据业务收入确定可分配总额，内部分配也主要以科室业务收入为依据。上述医药监管处负责人称，以药养医的模式，使一些医生会诱导或强制持卡人购买治疗效果并不大的辅助类药品。据不完全统计，这种类似于保健品的药物一年就消费将近十几亿元。
而上海则因为医改推进更为快速，出现了一些新的状况。比如，在医保预算管理之下，一旦医保年额度费用用完后，部分医院就不愿再收治医保病人，一些患有严重慢性病又不得不住院接受治疗的医保病人只好先出院，再入院。
2011年，上海市曾出台《关于严禁医保定点医疗机构“假出院”等违规行为的通知》，并表示，原则上不将住院次均费用、住院天数等作为医保预算管理的考核指标。当年的专项执法检查中，查实的“假出院”违规行为追款高达1200余万元。
近日，本报记者拨打了“广州仁信财务”在网页留下的联络电话，其称医保卡套现比例全广州最高，套现手续费全广州最低，时间自由，全年无休。电话咨询时，对方称会有专人陪同持卡人到药店买药，一切都很正规。“去医院属于骗保，那个不能做的。”
对方表示，如果去他们指定的药店使用医保卡购买5000元的药，可以拿到4100元。但如果坚持要到医院门诊去配药，那就只能拿到一半的钱，因为医院的药比他们指定的药店价格贵得多。
“我们买药会买一整批，批号也是整的，这样卖出去对方收货也比较好，给的价格也优惠一点。如果用一两百元买的批号是零散的，收货人到时候又不怎么想要，就会把价格压得很低。”对方说。
法律支撑不足
2011年，“防范和打击骗取医保药品贩卖违法活动”被列入上海平安建设实事项目，2013年，“防范和打击医保欺诈”再度被列入。陈金江说，通过几年的综合治理，面上遏制了药品的贩卖，但暗流依然汹涌。
赵螓蛉称，个人诈骗医保基金监管难度较大，门诊纳入统筹后必须探索有针对性的特殊管理机制和办法来监管门诊医疗服务，否则，门诊统筹医疗费用支付风险难以控制。
在对参保人出现的门诊费用异常和就诊次数异常的监控审核之外，2008年起，上海启动了参保人员就诊行为以及医师诊疗行为的网上实时监控。
在长期的监管工作中，上海逐渐积累了经验，开始针对定点医疗机构和医生经常发生的违规收费、过度医疗等行为，定期开展超量用药、超标准收费、重复检查（化验）、限制用药、重复挂号、分解住院等10多项专项分析。
根据参保人、医师、定点医疗机构、定点药店的违规规律和特点，分别制定相应的监控规则。2009年，上海还建立了《常见违规药品用法用量库》，该库收集了200多种参保人常配、医生常开、药贩乐购的药品。
2011年，原上海市第二人民医院3名医师因为骗保人骗取医保基金提供便利，最终被吊销医师执业证书。
2012年起，上海市医保监督检查所开始对医师服务量在全市或同级医院排名靠前的医师的诊疗行为进行动态监控和跟踪分析，对出现明显异常的医师进行约谈。今年上半年已经约谈了约80名医生。
但是，取证难、费人力、药贩作案方式不易调查、法律支撑不足，都是目前打击骗保的难题所在。
上述医药监管处负责人说，参保人单次贩药金额往往只有百十元，很难构成诈骗罪。“还必须有明确证据证明他与药贩确实构成买卖药品关系，这也会使调查处理所需的人力与物力倍增。”对证据确凿的医保卡持卡人，一般会采取药品追回、退赔，有时还会采取一定的行政处罚，但处罚力度都很轻。
上述“2·1专案”造成医保基金损失共计约469万元，人均造成损失1.9万元。其中冒用医保基金小于1万元的，有94人。
上海于2010年出台了《上海市医疗保险监督管理办法》，陈金江说，目前依然缺少法律上的支撑和打击的手段，导致参保人对犯罪成本没有概念，我行我素。“我们现在希望在医疗保险诈骗方面立法，不立法也希望可以有一个司法解释。”
2012年10月20日，人力资源和社会保障部社会保障研究所在湖南召开医疗保险反欺诈机制研讨会。人社部社会保障研究所医保室副主任董朝晖说，目前我国医保反欺诈仍旧存在明显的薄弱环节。比如，尽管普通法可以作为反欺诈的依据，但惩罚力度难以衡量；《社会保险法》等专门法主要从行政处罚的角度规定了医保欺诈的处罚，但缺乏与刑事处罚的衔接。
“我们也在探讨，如果参保人有贩卖行为，但金额低于1万元，能否把治安处罚和刑事责任相对接。但现在没人做，因为很多出租医保卡的都是老年人，年纪大了，安全方面也要考虑。”陈金江说。
相关方面多年的监控显示，上海参保人出租医保卡或者直接卖药给药贩者，多是老人、离休干部、特殊人群（血友病）、大病病人（尿毒症、肿瘤等），或者有刑期的病人。这类人群有多次开药的条件，且会造假制造或加重病情，甚至逼迫医生开药。
“上海某两家医院的肾透析和移植大厅里，一些人在一起交流的不是家长里短，不是时事政治，更不是如何治愈好自己的病，而是如何把拿到的药变成钱。”上述医药监管处负责人说。
陈金江建议称，应采取措施使参保人不能随便出借医保卡，比如，可以把医保卡和银联功能捆绑在一起，这样人们一般就不会出借自己的医保卡。此外，社区卫生机构和家庭医生的作用也有待发挥，实现各家医院信息共享，使参保人不能重复配药。
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