投保人对赔偿金额异议 关注保险条款合理性

　　【编者按】2012年5月，李某向某人寿保险公司投保人身意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险。

　　附加意外伤害医疗费用保险责任为：被保险人无论1次或者多次遭受主合同（人身意外伤害保险）所述意外伤害事故，在县级以上（含县级）医院或者保险人指定或者认可的医疗机构诊疗所支出的、符合社会医疗保险主管部门规定可报销的费用（即符合《国家基本医疗保险药品目录》范围的医疗费），保险人扣除人民币100元免赔款后，在保险金额范围内，按80％的比例给付医疗保险金。

　　2012年11月17日，李某骑电动自行车避让行人时，与道路旁一电线杆相撞，导致脾脏破裂，经当地县人民医院治疗，行脾脏切除术，花去医疗费49386元，其中属于《国家基本医疗保险药品目录》费用32044元，非《国家基本医疗保险药品目录》费用17342元。李某出院后，向保险公司申请赔偿意外伤害医疗保险金，申请赔偿金额为“［49386－100（免赔款）］×80％＝39429.8元”。保险公司对照附加意外伤害医疗费用保险条款规定，核定为“［49386－17342（非《国家基本医疗保险药品目录》费用）－100（免赔款）］×80％＝25555.2元”。李某对保险公司核定的赔偿金额提出异议。双方未能达成一致意见。李某向法院提起诉讼。

　　判决

　　法院接此诉讼后，经原告陈述、被告抗辩、法庭调查等程序，作出免责条款(事项)不予采纳的决定。法院审理认为：本案所涉的保险单载明医疗费必须符合《国家基本医疗保险药品目录》规定的范围等内容，其真实含义是限定了医疗费用的赔偿范围，即保险公司仅在医保用药规定范围内赔偿，故该条款属免责条款。《国家基本医疗保险药品目录》是有关职能部门为建立和完善社会保险制度的要求而制定，其适用范畴为基本医疗和工伤保险，其适用人群为已参加社会保险统筹的劳动者，不适用于商业保险赔偿合同。保险公司擅自在保险合同中约定医保外免赔之条款，并无相应的法律依据。而且该免责条款从客观上减轻了保险公司之应负义务，排除了被保险人李某的主要权利，有违公平原则，依照《合同法》第四十条、《保险法》第十九条之规定，应属无效。且保险公司并无证据证明李某支出的医疗费中存在非必要与不合理的费用，因此，保险公司仍应承担被保险人申请赔偿金额为“［49386－100（免赔款）］×80％＝39429.8元”。

　　评析

　　本案争议的焦点：保险公司按照《国家基本医疗保险药品目录》的规定核定赔偿的保险金数额是否有效。保险公司附加意外伤害医疗费用保险条款规定，被保险人因遭受意外伤害所支出的医疗费用必须符合《国家基本医疗保险药品目录》规定的范围，非《国家基本医疗保险药品目录》的费用不予负责。保险合同中约定这样的规定，是否被国家现行法律法规所禁止。通过检索，并未发现现行法律法规的禁止规定。既然无禁止规定之依据，保险人在设计保险产品时就可以自主决定，不应由法院通过司法审判确定。因此，援引《合同法》第四十条或者援引《保险法》第十九条之规定，认定上述合同条款无效的裁判结论是值得商榷的。

　　近年来，在有关保险个案的审判实践中，可能有一个认识的误区，即过分地强调保险合同的格式化与附和性，认为保险合同所反映的只是在交易中处于优势地位的保险人的意志，投保人的意思不能做出真实反映。持这种观点的法官，在审判活动中，总是自觉或者不自觉地寻找理由，努力追求否定保险条款效力的裁判结果。法官们这种并无恶意的裁判思路，在客观上可能导致保险人控制危险的合理手段被司法否定，进而损害保险人的正当权益。

　　相关链接

    交警代收无名氏赔款 保险公司拒担赔偿责任

    为骗保险维修 砸坏车子制造“事故”假象