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到私立医院看病后 无法获得保险公司理赔

来源:沃保网编辑整理   2013-06-26 15:11:31
导读: 【编者按】因保险中的理赔费用涉及公立医院与私立医院的问题,保险人与被保险人发生了争执。保险人认为自己已经尽到了告知的义务。而被保险人认为,对方提供的格式合同,没有尽到说明义务,故保险公司应支付相应的医疗费用。意外受伤,向保险公司理赔遭拒溧水居民蒲毅为老婆仲晶投了份保意外伤害保险。之后,仲晶在自己经营的菜场为顾客加工猪肉时,右手食指不慎被绞肉机绞伤,随后被家人送往溧水县医院治疗,经该院建议,当日转往

  【编者按】保险中的理赔费用涉及公立医院与私立医院的问题,保险人与被保险人发生了争执。保险人认为自己已经尽到了告知的义务。而被保险人认为,对方提供的格式合同,没有尽到说明义务,故保险公司应支付相应的医疗费用。

  意外受伤,向保险公司理赔遭拒

  溧水居民蒲毅为老婆仲晶投了份保意外伤害保险。之后,仲晶在自己经营的菜场为顾客加工猪肉时,右手食指不慎被绞肉机绞伤,随后被家人送往溧水县医院治疗,经该院建议,当日转往华邦医院治疗,之后,仲晶再次前往华邦医院门诊复诊。经核算,仲晶在溧水县医院花费了挂号费2.7元,在华邦医院花费住院治疗费8752.82元,门诊复诊费125元。

  出院后,仲晶向保险公司理赔时遭拒。随后,仲晶诉至法院,请求判令保险公司支付保险理赔款8880.52元。

  保险公司称,私立医院看病不赔

  某保险公司称,双方在保险合同中约定,投保方出事后住院应当是卫生部评审确定的二级或以上公立医院,而仲晶就诊的医院是私立医院,根据合同约定,不属于理赔范围。退一步说,根据合同约定,即使要赔偿,也应是在城镇医疗支付范围内,扣除被保险人从其他途径获得的赔偿后,再扣除100元的免赔额,然后按90%的比例支付保险金。对此,仲晶说,保险公司工作人员只是在投保时曾说,门诊治疗费用要扣除100元,住院费用按90%报销,其他条款都没有特别解释说明。

  由此,双方的争议焦点集中在对“医院”二字的理解上。仲晶认为,当时出事后,到医院先看病,保险公司没说到公立还是私立医院。而保险公司认为,当时出事后,业务员也说了要到公立医院治,不要到私营医院,而华邦医院是私立医院。在双方签订的合同中,公司已就相应的免责条款及限制性条款做了必要的说明,并且用黑体字予以特别标出,原告方在声明栏中签字确认了已经认真阅读,且完全理解并接受条款内容。

  法院认为保单没说清楚,还得赔

  法院经审理认为,关于就诊医院的约定,某保险公司仅在保险条款中释义部分作了界定,并未在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款对投保人作出明确说明,故该条款不产生效力,对某保险公司上述辩称,不予采纳。

  因此,判决某保险公司向原告仲晶支付意外伤害保险金7524.93元。

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