三保合一6月底完成 两部委争夺医保主管权
【编者按】近几个月，就医疗保险管理权归属，人力资源和社会保障部(下称人社部)和国家卫生和计划生育委员会(下称卫计委)之间展开了一场激烈的争夺。
多年来，医保处于分疆而治的局面，人社部管理城镇职工和居民医疗保险，卫生部则负责覆盖8亿农民的新型农村合作医疗(下称新农合)的管理。分治局面导致管理制度条块分割、管理成本高昂。三保合一是大势所趋：今年的大部制改革方案中，明确提出整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新农合的职责，由一个部门承担。
整合时间紧迫，国务院办公厅规定了三保合一日程表，要求2013年6月底前完成三保合一整合工作。但涉及千亿元资金的医保管理权，究竟是归人社部还是卫计委管理，仍争论不休。4月以来，两部委先后召开专家研讨会论证各自管理的合理性，原定医保管理权归人社部也面临胶着。
管理权归属起争议
医保由两个部门管理的格局，起源于新农合创立之时的特殊安排。中国上世纪末开始社保制度转轨，1998年开始建立的城镇职工医保、2007年启动的城镇居民医保均由人社部主管，此外，在五险一金领域，与医疗相关的工伤险和生育险也由人社部主管。但农民最初并无专门的社保制度。
新农合制度建立前，为农民提供就医保障的是由农民和村集体共同筹资的老合作医疗制度。2000年前后，该合作医疗制度在全国的覆盖率已不足10％。即便在仍然保留的地区，主要依靠个人投入，保障水平偏低，加之其管理混乱，资金难以为继，难以抵御疾病风险。为农民建立更有效医保制度这件事，最终由卫计委的前身卫生部牵头承担。正式创立于2003年的新农合就此由卫生部主管，新农合从无到有并不断完善，与卫生部门的投入密切相关。
2002年，新农合系统初步建立，每人筹资额不足20元，参保人数7000万左右，总筹资额并不多。十年来，在国家的投入下，新农合的筹资额大幅上涨，已由不足14亿元的总盘子增长100多倍，总额多达2000亿元。目前，卫计委在新农合管理方面约有5.54万人，其中，乡镇部分由卫生院代管，专职人员有2万人。三项医保制度分治局面也逐渐显现弊端。由于卫生部门既是供方医疗机构的管理者，又是买方新农合的管理者，“一手赚钱，一手花钱”，难免缺乏监管和制衡。
据官方公开数据，过去四年中，新农合参合人住院率直线上升，从5%上升至全国平均12%，部分地区甚至达到17%-18%。这有新农合的筹资和报销额度提高，让一些无钱治疗的人得到治疗的积极一面，但在地方医疗机构，的确存在大量虚挂病床、骗保套保的现象。
中国社科院经济研究所研究员朱恒鹏指出，平均每六个新农合参合者就有一人每年住院一次，这样的住院率也未免太高了。朱恒鹏分析，这是明显的虚挂病床。他们的调研显示：2010年，子长县医院住院人次9943人，2011年更达到1.4万人，而该医院仅有病床210张，经测算，实际住院人次一年不会超过7500人。该县新农合基金压力巨大。2012年1月至4月四个月间，当地县医院及卫生院已经用去当年新农合基金的60%，由此可见医疗服务和医保同时由卫生部门管理带来的巨大基金风险。部分地区调研甚至显示，地方卫生行政部门鼓励公立医疗机构尽可能多地获取新农合基金，转而负担其“三公”支出。
三保合一是大势所趋，医疗保险管理权归属在“两会”期间内部讨论中，倾向于划归人社部。
据朱恒鹏的成本测算数据，新农合划归人社部的改革成本更低。如果划归人社部，那么需要动的人员仅有2万余人；反之，卫计委主管医保，则涉及19.2万人的重新归属。
但卫计委认为自己管理医保更有专业优势。2013年全国“两会”后，卫计委的建议传达到高层，原定医保管理权进入人社部的计划暂时陷入胶着。北京市卫生局副局长钟东波公开对媒体表示，三大医保体系交由卫生部门整合，可以为下一步制度演变奠定组织基础。
卫计委新农合研究中心常务副主任汪早立在接受财新记者采访时表示，在社会保险体制下，医疗保障制度事实上具有双重属性，既是社会保障体系的组成部分，也是医药卫生体系的组成部分。当医疗保障制度处于社会保障部门管理时，其制度定位是社会保障体系的一部分，没有支持医改其他方面工作的动力，甚至经办机构可能会因为影响基金安全而予以拒绝赔付。她进一步指出，只有当医疗保障制度处于卫生行政部门管理时，其制度定位才是医药卫生体系的组成部分，医疗保障制度才能真正与医改的其他方面工作协调推进。
支持人社部的主流观点认为，人社部主管医保，可与卫生部门主管的医疗服务供方系统形成有效制衡。况且，十几年来，人社部管理城镇居民和城镇职工医保已有一套成熟的经验。更有统计显示，在全球建立医保制度的114个国家中，医保交由社保部门管理的国家数量超过由卫生部门管理的数量。
多位业内专家认为：“发达国家只有在公立医疗机构管办分开的情况下，才会将医疗保险和医疗服务监管交由卫生部门统一管理。”在医院管办不分的情况下，将新农合与城镇职工医保、城镇居民医保整合后交由人社部门管理，与卫生部门形成制衡显然十分重要。“这样为未来医保经办和医疗机构走向管办分开留下了通道。”朱恒鹏说。
中国人民大学教授郑功成认为，医保交由人社部管理，有助于社会保障体系统一，医疗保险管理体制调整应当与工伤保险、生育保险及未来需要建立的护理保险管理保持一致性。在社会保险行政部门管理工伤、生育及未来的护理保险的情形下，单纯将医疗保险事务切割出去，必定直接影响到这些有内在关联的制度的有机衔接与管理效率，结果将损害其整体功能正常发挥。
政策制定权争议再起
事实上，大部分专业人士更倾向于医保管理权由人社部收拢。
针对此，卫计委提出新的动议，即医保管理权和医保政策制定权应当分离，如果医保管理权归人社部，那么卫生部门应该享有医保政策制定权。其中，应该包括医保目录的制定权。这也是医保数千亿元规模基金管理权之外，另一个利益聚集点。
以往，药物目录的制定包含在医保政策管理权之中。人社部在管理城镇居民和城镇职工医保的同时，也承担药物目录制定权。卫生部门掌握的是新农合药物目录和基本药物目录制定权。
在三保合一之后，药品目录也应统一制定。
九州通医药总裁耿鸿武认为：“药品目录越多，意味着企业准入的环节越复杂，不正当的公关行为和机会就越多，还增加了流通成本，这些成本最终可能转嫁给患者，所以，基药目录和医保目录的统一是民心所向。”
卫计委方面持有的观点则是，制定药品目录必然要求极高的专业性，而这正是卫生部门的优势所在。
多位业内专家认为，在医保药品目录的制定上，只要是行政制定，不管是人社部还是卫计委，都会有权力寻租和不专业的风险。
一位不愿透露姓名的专家举例，2013年全国“两会”刚结束，卫生部公布了新版《国家基本药物目录》(共计520种)。但在这个目录中，竟然有种药品近些年来既没有企业生产，也没有医疗机构使用，更没有医疗机构提到过这种药品短缺问题。
“根本没有生产和使用的药品竟然被纳入了新版目录，可见制定目录时多么草率。”这位专家说。
多位专家认为，如果管办分开，包括医保目录的制定也应委托第三方，政府部门只负责政策制定，这是符合市场经济原则的。在发达国家，或者是由公立的法人机构，比如研究所或者私立机构提供政策建议。专业的研究机构会进行药物经济学分析，分析药物疗效和经济性，提出是否将其纳入医保的建议。
难解管办不分
即便医保基金管理权花落人社部，仍要面对医保管理机构管办不分的问题。
人社部在以往的医保管理中，采取总额控制等粗放式的控费方式，试图对医疗费用予以控制，但很多医院都出现院长将总额分配至科室乃至分配至医生个人的情况。控费压力下，医生推诿病人频发，医患冲突愈演愈烈。
卫计委的相关人士认为，人社部通过总额控制对医保基金控费的做法有失精细，“如果交给卫生部门管理，会在控费的同时兼顾医疗服务质量，更好地推进公立医院分配和管理制度改革，调动医生控费的积极性。”
国家行政学院教授竹立家认为：“大部制改革的核心，是要把决策运营分开，去年政府基金5000多亿元。都是不公开透明的。“三公”消费都是从政府基金出来的。几乎没法监管。”
从表面上的制度架构来看，医保是管办分开的，政策制定和行业监管在人社部以及下属的地方厅局，是政府部门，其工作人员是公务员编制；而经办是医保局或医保中心，虽然各地名称不同，有称医保局、有称医保中心的，但都是事业单位。但在学者们看来，医保事实上是管办不分的，人社局直接负责医保局领导任命和员工聘任等等，两家其实就是一家。
“基本医保归哪个部门管理，其实没有明显差异。对一般参保人而言，两个部门管理的差别，体现在医保基金的使用效率和对医院浪费医保资金行为的管理上，作用是通过医生和医院的行为传递给患者的。”对外经济贸易大学保险经济学院教授于保荣说，关键是建立独立运行的医保经办机构，可在市场化机制下，对医院进行契约管理。
于保荣分析，公立医院走向独立的法人化治理是大势所趋，在基本医保由独立经办机构运作的情况下，具体报销结算在各级医疗机构间进行，从行政成本角度或从管理的宏观效率来看，并无明显差别。
“管理手段应该是市场经济下的经济激励，属于契约管理，两个机构间也应该是平等的市场主体关系。”
于保荣特别指出，在单独的医保经办机构体制下，“如果有管理效率不高的现象，也是由大的行政体制造成的，而非某个部门的问题。”
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