实地调研发现 商业保险经办医保优势明显

    【编者按】近日，国家卫生计生委表示，要将推进商业保险机构参与新农合经办服务和大病保险工作列为2013年的一项重点工作。商业保险经办医保迎来了新的发展契机。

    笔者近期到商业保险经办医保开展较早、实践比较成熟的江苏江阴、福建晋江和广东佛山等地进行实地调研。调研发现，商业保险机构经办医保在经营效率、专业服务能力和保障力度方面都具有天然的优势。

    首先，商业保险机构经办医保效率较高。国家卫生计生委数据显示，2012年全国参加新农合人数为8.05亿人，参合率超过98%，全国实际人均筹资水平达到308.54元。而以太平洋保险经办新农合的江阴、晋江和佛山三地为例，2013年江阴人均筹资水平由500元提高到580元，参合率自2005年就保持在100%；2013年晋江人均筹资水平由310元提高到390元，参合率达99.90%；2013年佛山人均筹资水平为490元，参合率超过98%。三地筹资水平、参合率等基本指标均高于全国平均水平，经办效率高的优势十分明显。

    其次，商业保险机构经办医保专业优势明显。以“江阴模式”为例，在2012年试点基础上，2013年江阴全面开展了支付制度改革。新农合支付制度每年由太平洋保险公司业管中心专人进行制定，以供政府决策。实行新农合支付制度改革，一方面，降低了老百姓的医疗费用，保证了基金安全；另一方面，也调动了医疗单位和医务人员的积极性。新农合的运行体制避免了过度医疗、乱开药、乱检查的现象，也有利于医院的做大做强。

    江阴市卫生局局长严军明对笔者坦承，政府在新农合的管理和经验等方面，不能和专业的保险公司相比，政府通过引入第三方机构，购买其服务，进行市场化运作，做到“把不该管和管不好的事情交给市场去管”。

    “保险公司在专业人才、管理经验方面的优势，弥补了社保部门的不足，同时提高了医保管理的效率和质量，是一种优势的互补。”佛山市禅城区社会保险基金管理局医疗保险科科长蔡进喜说。

    此外，商业保险机构经办医保保障力度更大。2012年，儿童白血病、先天性心脏病等20种重大疾病医疗保障工作已在全国范围内以省为单位全面推开。国家卫生计生委数据显示，全国共有99万人次获得重大疾病补偿，实际补偿比65.4%。其中，先期开展的8个病种实际补偿比为70%，12个新增病种实际补偿比为60%。

    在多年经办新农合的基础上，商业保险公司在大病保障方面积累了丰富的经验。以江阴为例，2013年，该地大病救助制度作出重大调整，增加了20种重大疾病救助和大额费用救助两部分。2013年，江阴新农合大病救助基金共4500万元，分为门诊救助和住院救助两部分。门诊救助对于20种特殊病种，门诊费用超过6万元但又无需住院的参合者，给予不超过10万元的救助。六类困难群体、罹患省卫生厅规定的20种重大疾病参合者和大额费用的三类参合者，将可得到住院救助。对于困难群体和大额费用患者，其政策性补偿比可以达到100%。

    晋江市卫生局局长许嘉丰向笔者介绍，晋江在大病保障方面一直坚持“两个持续、两项补充、三方衔接、五类倾斜”，即注重持续提高补偿标准，持续扩大补偿范围，开展了泉州、晋江两级大病统筹补充补偿，加强与民政部门、红十字会以及相关为民办实事项目（如晋江本级开展的“四帮四扶”工程）的衔接，对于低保等五类特殊群体在参合和补偿政策上更是给予了大幅优惠和倾斜。2013年将大病病种范围扩展到32大类，年度最高补偿比达到89%。以两级大病补充补偿为例，晋江本级对个人当年度累积负担的合规医疗费用超过上一年度农民居民人均纯收入的部分，以实际补偿比例不低于50%为目标，在新农合补偿的基础上，再给予补充补偿，泉州在此基础上再给予大病二次补充补偿。通过两级大病补充补偿，大病患者次均补偿额达到36317元。

    在近年来商业保险机构经办医保的实践中，正是由于具有经营效率高、专业服务能力强、保障更全面等优势，逐渐得到了政府部门的肯定。2012年8月，六部委公布的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》中，明确提出城乡居民大病保险将采取政府主导、商业保险机构承办的方式。

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