大病保险需单独核算 保单赔付率可合理协商

    【编者按】今后，大病保险不是你想卖就能卖的，得满足一定的条件才行。昨日，部分险企已经收到了保监会对外发布的《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》（以下简称《办法》）。该办法明确规定，保险公司在销售大病保险时，不得强制搭售其他商业保险产品，而且赔付率可合理协商。

　　注册资本不低于20亿元

　　根据《办法》规定，保险公司开展大病保险业务，其注册资本不能低于20亿元或者近三年内净资产不低于50亿元（专业健康险公司除外）；同时保险公司上年度末和最近季度末的偿付能力不低于150%，专业健康险公司上一年度末和最近季度末的偿付能力不低于100%；同时需要在国内持续经营健康险业务5年以上等准入条件。

　　解读：

　　重庆工商大学保险系主任谭湘渝教授：这些规定将保证有实力、有丰富健康保险经营经验的保险公司入围为城乡居民提供大病保险服务，可以减少在保单赔付时惜赔、拖赔情况的发生，更好地为城乡居民提供医疗保险服务。

　　大病保险需单独核算

　　除了要求经营大病医疗险的公司资本金实力强大外，保监会还要求保险公司对大病保险单独核算和报告大病保险业务，实现大病保险业务与其他保险业务彻底分开，封闭运行，真实、准确地反映大病保险经营情况。

　　《办法》要求，保险公司应按照费用分摊的相关监管规定，核算大病保险业务管理成本，严格区分仅在大病保险经营过程中产生的专属费用和按规定分摊公司经营成本的共同费用，合理认定费用归属对象，据实归集和分摊，不得挤占其他业务的成本，不得把其他业务的成本分摊至大病保险业务。

　　解读：

　　市内一大型保险公司负责人：在这个办法颁布实施之前，大病保险被归入商业保险中，保险机构可自主管理掌握经营状况。如今，城乡居民大病保险是医保部门向保险机构团购的一个险种，带有一定的政策性，单独核算有利于增加资金管理的透明度。这将督促险企货真价实地投入精力去发展大病医疗险。

　　开展大病保险须近三年无违规

　　同时，商报记者注意到，保监会还要求保险公司承办大病保险，不得以任何形式向任何单位或个人支付手续费用或佣金。该《办法》还明确了取消保险公司经办大病保险项目的一些违法违规行为。如：近三年内无重大违法违规行为；具备较强的健康保险精算技术；并需配备具有医学等专业背景的专业人员；具备功能完整、相对独立的健康保险信息管理系统。

　　此外，《办法》还规定，大病保险合作协议的期限原则上不低于三年，大病保险合同内容可每年商谈确定一次。而且，参与投标的保险机构的子公司不能超过一家。

　　解读：

　　重庆工商大学保险系主任谭湘渝教授：这样做的目的在于保证竞标的公正，减少招投标过程中的违规行为。医保部门与保险公司至少必须合作三年的规定，有助于保持大病保险业务的持续性和稳定性，避免业务的频繁变动，给城乡居民的医保服务和大病报销带来不便。

　　大病保险赔付率可合理协商

　　《办法》特别要求，保险公司要遵循收支平衡、保本微利的原则，与投保人（地方政府授权的部门）协商合理确定大病保险赔付率、费用加利润率。建立动态风险调整机制，根据实际经营结果、医保政策调整和医疗费用变化情况，通过调整下一保险期间保险责任、保险费率等方式，对保险期间的超额结余和政策性亏损等盈亏情况进行风险调节，确保大病保险业务可持续发展。

　　解读：

　　重庆工商大学保险系主任谭湘渝教授：合理协商保险费率既可降低保险公司的风险，保证大病保险业务的持续健康运行，也可以最大程度地节省医保基金支出。

　　不得强制搭售其他保险产品

　　买大病保险必须搭配购买其他商业险种，今后这样的强制搭售行为也行不通了。《办法》规定，城乡居民大病保险是一个普惠性保险，保险公司应协同各地政府做好大病保险政策宣传工作。在宣传大病保险时不得误导公众，不得减少或夸大保障范围，不得强制搭售其他商业保险产品。

　　此外，《办法》还要求保险公司应加强与当地政府相关部门的沟通协调，联合制定大病医疗服务评价考核标准，建立大病保险定点医疗机构评审机制，切实加强医疗行为管理。

　　解读：

　　重庆工商大学保险系主任谭湘渝教授：“不得强制搭售其他保险产品”可有效保护投保人权益，避免投保人遭遇强制消费。此外，保险公司主动参与对于自身来说，可以减少保险金的不合理支付，减少骗保行为的发生，降低赔付率，对于政府医保部门来说，也有助于加强对医疗机构及参保人的医疗行为管理，确保医保资金的安全，进而更好地为广大老百姓提供医疗保障。

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