违规保险公司三年内不准进入大病保险市场
【编者按】为贯彻落实国家发改委、财政部、人社部、民政部、保监会等《关于开展城乡居民大病保险指导意见》（以下简称《指导意见》），促进城乡居民大病保险健康发展，保护参保群众合法权益，近日，保监会印发了《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》，对大病保险市场准入和退出进行了明确规定，有违规行为的保险公司，三年内不得进入大病保险市场。
《办法》要求开办大病保险的保险公司必须偿付能力充足；近三年内无重大违法违规行为；具备较强的健康保险精算技术；并需配备具有医学等专业背景的专业人员；具备功能完整、相对独立的健康保险信息管理系统。保险公司在投标过程中违反有关规定，开展大病保险业务过程中受到3次以上行政处罚，或违规支付手续费、给予保险合同约定以外的回扣或者其他利益的，保险监管机构三年内不得将其列入大病保险资质名单。
《办法》对保险公司的投标行为进行严格监管，要求投标文件由保险公司总公司同意，并出具精算意见书、法律意见书和相应授权书。严禁投标人弄虚作假，相互串通投标报价，恶意压价竞争，向招标人、评标委员会成员行贿或者采取其他不正当竞争手段，泄露招标人提供的参保人员信息等行为。《办法》还要求保监局全程跟踪投标过程，监督保险公司依法合规参与大病保险投标。
《办法》要求保险公司加强大病保险服务能力建设。建立大病保险专业队伍，通过电话、网络等方式为被保险人提供咨询、查询服务，根据被保险人分布情况，设立服务网点，为投保人和被保险人提供便捷服务。加强大病保险与基本医保、医疗救助的衔接，提供“一站式”即时结算服务和异地就医结算服务。《办法》在《指导意见》有关规定的基础上，规定保险公司应在医保主管部门的授权下，依据诊疗规范和临床路径等标准或规定，通过医疗巡查、驻点驻院、抽查病历等方式，做好对医疗行为的监督管理，及时将发现的冒名就医、挂床住院、过度医疗等违规问题通报投保人和政府有关部门，并提出相关处理建议。
《办法》要求保险监管部门加强大病保险市场准入和退出监管的同时，要加强市场行为监管，确保有序竞争，提升服务质量和水平，探索研究以保障水平和被保险人满意度为核心的大病保险业务考核评价制度。对于保险公司拒不依法履行保险合同约定的赔偿或者给付保险金义务，违反规定泄露被保险人信息，在投标或承办大病保险业务过程中存在商业贿赂、不正当竞争，编制或者提供虚假的业务数据和财务报表等行为，保险监管部门将依据《保险法》及有关规定给予严厉处罚。
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