理赔扣除非社保用药 天平车险被诉有潜规则

　　【编者按】日前，佛山的邓先生投诉称，他在2011年底驾驶面包车追尾一摩托车，在理赔时遭遇天平汽车保险有限公司佛山分公司(以下简称天平车险)扣除“非社保用药”的“潜规则”。

　　前年事故后，保险公司未垫付任何费用

　　2011年12月17日晚8时，佛山的邓先生驾驶长安面包车在广州白云区广从路女子监狱路段追尾一无牌摩托车，摩托车驾驶员罗先生倒地受伤，两车不同程度损坏。事故发生后，邓先生马上报110并向其购买了全保的天平车险报案。10多分钟后，交警赶到处理，随后白云区太和医院的救护车也来到现场将伤者送去医院。该事故中，邓先生被认定为全责，但天平车险来电以“事故地点离市区太远且时间已晚”为由不到现场查勘。

　　现场处理完后，伤者在太和医院被诊断为左肺挫伤致气胸及多根肋骨骨折、头皮血肿、多处软组织损伤，需住院治疗。邓先生当天支付了医药费1639.4元及救护车出诊费176元。第二天，邓先生又向医院交付住院押金5000元。同日，天平车险来电询问伤者留医住院的地址，并随后到医院核实情况。

　　2011年12月23日，伤者突然出现呼吸急促，其家属要求转到南方医院，在做了一番CT检查后，伤者便留在南方医院胸外科住院治疗。邓先生于12月25日到医院探望伤者，并再次交付5000元押金。12月31日，伤者治愈出院，但医生要求全休三个月。至此，邓先生先后共支付了医药费共15092.5元，保险公司未垫付任何费用。

　　去年协商不成，伤者家属起诉天平车险

　　2012年1月14日，邓先生与伤者家属商谈赔偿问题，家属方在误工费、护理费等正当赔付要求之上，提出8000元的营养费和3000元的摩托车维修费用。邓先生粗略估算，大概仍需要赔偿3万元，加上此前自己垫付的医药费和修理车辆的费用，总共需要向天平车险索赔5万元左右。

　　不过，邓先生将伤者家属的要求告之天平车险，并请求保险公司派人出面处理，但该保险公司一位姓周的工作人员拒绝派人出面处理，只是在口头上同意赔付误工费和医药费之外，再赔付5000元营养费，该人员还要求邓先生尽快与对方达成协议。邓先生估算一下，大概有6000元的缺口需要自己赔付给伤者，于是协议一直难以达成。此后邓先生又支付了4771元自己的面包车维修费。

　　2012年2月，伤者多次到南方医院复检，并于3月27日做出十级伤残鉴定。同年5月2日，伤者家属向白云区人民法院起诉。9月12日法院下达判决书，判天平车险在交强险范围内赔偿伤者精神损失抚慰金、残疾赔偿金、误工费用等各项费用共71069.77元，邓先生所垫付的15092.5元医药费和汽车修理费依据保险合同另向保险公司办理理赔手续。

　　今年事主索赔医药费再次遇阻

　　2012年11月，邓先生备齐资料到南海桂城的天平车险公司索赔。接到资料后，一位工作人员好心提醒邓先生，如果急需用钱，公司可以在全部医药费的基础上扣除15%尽快做出赔付；如果不急的话，公司将会审核医疗费清单后并扣除非社保用药做出赔付。大约过了一个星期，邓先生接到天平车险的来电称，15092.5元的医药费中有多达2176.66元的非社保用药费需要扣除。邓先生粗略计算，扣除的费用接近索赔费用的15%，便当时表示不同意。

　　今年春节前，邓先生到天平车险拿回所有索赔资料，发现保险公司所勾画的需要扣除的“非社保用药”，竟多达70项，涉及全部费用的三分之二。其中大部分拒赔10%或30%，而包括出诊、住院诊查、急诊监护、救护车费等在内的24项则全部拒赔。对此，邓先生不能理解，为何医疗费清单上的住院诊查费都不赔，所谓的“非社保用药”不知从何说起。

　　2013年3月4日，邓先生再次来到天平车险公司，找到经手诉讼的胡先生，请求全额赔付其垫付的医药费。但胡先生表示，全是按法律规定扣除非社保用药，其无能为力。而对于邓先生所提出的事故现场的救护车费为何不赔，其解释称属于交通费，还表示诸如一次性注射器等器械都要扣除10%，这是按社保医保规定办，如果不同意扣除，只能去法院起诉。

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