危重病人被出院：医院暗战医保限制

　　定额不够还是执行扭曲？

　　“医保的钱好赚啊。”广州市另一三甲医院的一名医生私下说。

　　为何好赚？前述某三甲医院内部人士告诉本报记者，在医保定额用不完的情况下，医院就会多收一些医保病人，多收的情况下就会有一些操作空间，一些不能用医保的项目记作医保项目，实际上用的是非医保的治疗项目。“这种做法不好操作，也有很大的风险，但是有可操作的空间。”有的病人会申请医院这么做。

　　“患者看病如果花自己的钱，药很贵或档次高一点，就会不太乐意，如果钱是有报销的，对价格就不会那么敏感。所以挣私人的钱不好挣，挣公家的钱好挣。”上述人士直言。

　　当然，这种机会少之又少。大部分医院，尤其是三甲医院，额度都是不够用的，而对于那些经常收治慢性病患者或重症患者的医院来说就更是如此。

　　以该三甲医院为例，每年接收的病人总数大概3万多人，属于医保的病人占到55%左右，人均花费比该医院的定额10600元多一些，这也意味着，该医院在医保方面是超支的。

　　该三甲医院内部人士称，平均定额是医保处根据全市医院的情况来定的，小医院、大医院都这么执行。没有划分到这么细，而没有考虑到有的医院以收治重症患者为主，这些医院极易超支。

　　在他看来，医保额度的涨幅也很小。“前年是9000元，去年升到10000元多一点，今年重新签，定了10600元，升了两次才这么多，这跟物价的上涨幅度不成比例。”

　　该人士说，医院的压力很大，门诊量和住院量是控制不住的。“收多几个八万十万的病人就会发现医院都要倒闭了，就不敢再多收危重病人。”并且，医生的收入跟每个科室的收益是挂钩的，超支了，给医院造成损失，大家的奖金都会减少，“这种情况下，医生肯定就会做出对自己有利的选择。”

　　广州人社局医保处的官员也表示，这两年确实有很多医院反映定额不够，但他认为，这是因为这两年物价费有所调整，而医保的待遇也有所提高。他说，广州的定额在全国来讲已经算是高的了，这三年来也提高了40%的幅度，而三甲医院因为之前定额就比较高，所以变化不大。

　　他还补充说，单病种如肿瘤等的花费和超过平均定额4倍以上的大额医疗费用都不算在医院的平均定额里面，这给医院留有了一定的空间。

　　该官员认为，在实施平均定额结算的过程中，关键是管理要到位。不能简单地把定额摊下去，为了追求利润，小病没有控制住，本来4000元能治好的病，因为定额有1万，就使劲往上冲，这样均衡的空间就少了，大病就不够了。

　　“我们这是拉平均，不是说每个病人就是1万元的定额。”他强调说。

　　去年11月，广州市人大常委会在年底集中调研中，有很多社区医院抱怨定额制度不仅影响病人就医权利，还使得医院面临亏本。对此广州市人社局医保处处长张学文回应道，这是因为定额制度在医院的执行中，被医生扭曲了。

　　“在定额制度下，有医生给病人看病，一看才花了4000元，就又给病人搞两个检查，花足1万元。原来是100个病人中，87个花得少的病人补足13个花得多的病人。而现在，医院倒好，将87个不要用那么多钱的病人都拔高到1万元，感冒本来50块钱搞定，非要开个150块钱的药。这样一来，医院的费用肯定超了。”张学文说。

　　医保处境尴尬

　　在平均定额结算的制度下，医生花光了定额请病人出院，或者是为了获取多一个人次的定额让病人重复住院、分解住院，在陈立明看来，这些都是医院在经济效益驱动下，上有政策下有对策的做法，根本在于运行体制和监督机制上的不健全。

　　陈立明表示，目前医保政策运行遇到的最重要的问题就是监控机制不够齐全，必须要从机制上建立起来，明确由谁来监控医院。“医保管理机构的人不懂医，医疗的情况又比较复杂，那么谁来评价医生的行为？”

　　陈立明认为，要形成医保、医院、监控方三者，才能把这个事情做好。绝大多数的医院都还是以经济作为第一要素，科室收入多奖金就高，利益驱动的情况下要想杜绝这些现象还是很难，要从根本上来解决这些事情，还要一个过程。“目前医院也正在做一些改变，但不可能一步到位。”

　　广州市卫生局副局长谭光明告诉本报记者，医保监管的主要职能还是在医保部门，他们一方面尽可能地加大对医院的教育，另外也会跟医保部门进行沟通，看考核指标怎么定。

　　谭光明认为，如果以后能够做到按病种付费，可能会减少一些推诿病人或过度治疗的问题。所以改革医保的支付方式很重要，当然目前的条件下平均定额这种方式比较合适，但是今后的方向就是按病种收费。“比如说一个阑尾炎医保给多少钱，但这个建立在我们对病种的研究很透彻的基础上。”

　　而无论学者还是官员，都有一个共识：医保费用的控制是世界性的难题。目前，全世界范围内，主要的结算方式有总额预付、平均定额以及按服务项目结算等。

　　陈立明认为，按单病种结算或服务项目结算相对科学，但目前来说还不够条件。同样一个病，因为每个人病情、个体条件都不同，早一天或晚一天进医院对病情的发展有时候也有很大的影响，所以费用也是不确定的，不像工厂一样，每个产品的质量标准、规格都很清楚。

　　中欧国际工商学院[]卫生管理与政策中心主任蔡江南则撰文指出，按服务项目支付方式的弊病在于，医疗服务方不承担任何费用风险，具有刺激医疗服务数量和增加医疗费用的激励。他认为医疗支付方式改革的现实选择可以是，在按服务项目支付为主的情况下，引入一个按绩效支付的部分，同时增加一种总额预算的控制。

　　对于目前被诟病的“医保限制”，前述医保处官员表示，医药(行情 专区)卫生体制改革、药品流通体制改革和医疗保障制度改革等三项改革不同步，现在医保制度的改革冲在前面，所以有些尴尬。如果医院能够合理治疗、合理用药，那医保按服务项目结算或者其他的方式结算，都完全没有问题。问题就是，如果按服务项目结算，以目前医院的一些做法，基金肯定垮。

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