大病保险落地 接好大病保险新政还有四问题
有四“戒”？
2013年将是大病保险集中实施的一年，各地的政策将在今年纷纷出台，中国保险学会副会长、浙江大学教授何文炯对大病保险提出了自己的看法。他认为，各省在制定政策时应该尽量全面和充分考虑各种因素。
何文炯认为，保险业做到“四戒”。第一，戒走“偏”道。所谓走“偏”道就是想捞一把。“保本微利”是国家制定的政策，保险业需要的不是“盈利”而是“迎新”，而要着眼创新。第二，戒“窝里斗”。“窝里斗”是指背后搞小动作。政策性的保险，保险公司看重利益就“一哄而上”，恶性竞争。第三，戒“独角戏”。商业保险机构承办大病保险要依靠政府。大病保险最大的风险在于保险机构对医疗单位没有控制权。
因此，一要靠技术手段。在一定范围内建设平台。二要靠经济手段。如江阴，开发了“远程专家会诊”项目，不出当地也能请到专家，也少花了钱，能有效控制医疗风险。第四，戒“一阵风”。江苏保险业有五个发展模式，要解决“挂不上号”、“破不了面”、“抓不到底”三个问题，现在，“挂不上号”问题已经得到很好地改善，但是，保险业仍要想办法将这项工作可持续化，通过共同努力将大病保险工作做好。
何文炯指出，一个社会中的任何组织，包括企业、事业单位、党派团体、国家机关，都需要从自己的职能出发，找到自己合适的位置，整个社会才能和谐。因此，保险公司在医疗保险领域的主战场不是代理社会保险业务，而是自己主办商业性医疗保险业务，这种保险是补充性医疗保险，即为具有购买能力的社会成员提供社会医疗保险责任范围之外、保障水平之上的那部分风险的保障服务。2012年8月出台的大病保险政策，正是为这样的发展思路提供了一个十分重要的契机。何文炯建议，一是利用大病保险发掘客户资源。保险公司可以充分利用这个机会，掌握客户资源，为发展更高水平医疗保障和其他风险保障服务奠定基础。二是研究更高水平补充性医疗保险需求。现行大病保险政策所提供的保险水平也不高，而城乡居民中有更高保障需求者，保险公司的服务对象是中等收入及以上人群，因此需要深入细致地分析这个群体在已经具有基本医疗保险和大病保险之后，还需要怎样的医疗保险。三是设计具有针对性的医疗保险产品。即使在有了大病保险之后，医疗保障需求也不同，因而需要设计不同的医疗保险产品，提供不同的疾病风险保障服务。
何文炯提出，商业保险机构要做好管理人才的准备工作。人力资源是第一资源，医疗保险是比较复杂的保险项目，寻求损失分布、进行产品设计、销售、核保、理赔和后台支撑等需要有一批专业人士，但目前保险公司的技术力量与之不相适应，历史数据积累不够。经营医疗保险，不仅意味着保险公司业务结构的调整，更重要的是保险公司的全面转型，需要充分的准备。
未来蓝图
中国人寿(20.39,-0.12,-0.59%)江苏省分公司副总经理刘炳懿提出：商业保险机构应该“站在‘讲政治、顾大局、负责任’的高度，积极发挥综合实力强、服务网点多、政保合作经验丰富的优势，全力配合各级政府把城乡居民大病保险这项惠民工程“做实、做细、做好”。
太平洋(5.80,0.02,0.35%)人寿江苏分公司总经理郭建明认为，开展城乡居民大病保险工作不仅是一项制度性安排，更重要的意义在于探索政府职能转变、推进医药卫生医疗体制的改革，为和谐社会建设保驾护航。大病保险的承办方式，结合中国当前国情，对公共服务管理和运行模式所作的大胆探索与创新。
东南大学医疗保险研究所所长张晓提出，与整个保险市场的份额相比，商业健康保险虽然年增长速度较快，因基础量少，因此总量较少。江苏基本建立了“三横三纵”的保险体系，但商业健康保险一直没有明确的定位。商业健康保险与保险市场的形成和发育过程以及政府的界定等均相关。探索有中国特色的商业健康保险发展路径，商业保险公司承办大病保险就是一个突破口。随着未来政府经办机构改革的深入，商业保险公司发展大有空间。
张晓指出，商业保险机构承办大病保险，应从诸方面进行突破。第一，发展模式的突破。商业保险公司承办大病保险是一个突破点。政府现行的管理模式过于粗放，医保基金利用效率不高。要提高基金的利用率，未来政府在管理方面必须借助专业的管理、行业的力量。第二，监管的突破。即相关监管制度的完善、系统化、科学化、规范化。第三，竞争的突破。随着保险主体的逐渐增多，应加强监管部门的监管，引导、培育、发展好健康保险，增强其核心竞争力。
“对接好大病保险新政，还要解决好四个问题。”张晓说道。
一要解公平和效率的问题。政府追求的是社会公平，而商保加入大病保险中，追求的更多是个人的公平。城镇居民医疗保险和新农合在制度安排中属于自愿的选择，但由于体制的原因，依然是半强制或强制的。二要解决社会管理和市场机制的问题。未来的社会管理，需要将风险分散到全社会。要找到培育专业的机构、服务的机构、社会管理的机构的途径，充分发挥市场机制的作用。三要提取典型经验。与江苏飞速发展的经济相比，保险业明显发展不足，需要进一步总结经验。四要解决核心竞争力的问题。深入认识医保制度政策，选择合适的发展模式，创新服务模式，加强信息管理。
人保健康江苏分公司总经理王笋介绍了大病保险新政的蓝本——“太仓模式”的相关情况时提出，大病保险依旧是“政策性准公共产品”。
中国人寿江苏省分公司副总经理刘炳懿认为，办好大病保险，要处理好几个关键环节：一是建立专业高效的大病保险业务组织管理架构。二是提供专业全面的大病保险保障制度设计。三是构建专业便捷的大病保险运营服务体系。四是建立专业规范的大病保险风险管控机制。为了有利于大病保险工作顺利开展，更好地为江苏社会医疗保障体系建设服务，
刘炳懿建议，相关部门对大病保险的统筹方案、保障要求及运营服务、招投标等基本政策进一步作明确，使保险公司能够针对大病保险开展更加积极有效的准备。充分考虑到大病保险的即时结算和专业管理的需要，对于双方信息系统对接的准入、数据交换建立相应规范，并给予必要的技术支持。在风险管控环节得到政府主管部门的授权支持和技术指导，联合加强诊疗过程管控，协同推进总额预付、病种付费等支付制度改革，共同打造有效的社会医疗保险风险管理体系。
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