广西开展大病保险试点工作 保险支付比不低于53%

　　【编者按】近日，自治区发展改革委、卫生厅、财政厅、人力资源和社会保障厅、民政厅、保监局《关于开展城乡居民大病保险试点工作的实施方案》(以下简称《方案》)出台，广西将于明年起在柳州、钦州两个城市开展大病保险试点工作，对象是城镇居民医保、新农合的参保人员。因大病发生高额医疗费用，经基本医疗保险或新农合报销后的个人自付费用，将得到进一步报销。

　　关键词：筹资标准

　　参考5大因素进行测算

　　此次出台的城乡居民大病保险工作，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。在居民医保及新农合基金收支平衡的原则下，个人承担一定的医疗费用，保险机构保本微利。

　　对于大病保险的筹资标准，《方案》提出，试点市结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用情况、基本医疗保险补偿水平、大病保险保障水平等5个因素进行测算，确定大病保险的筹资标准。

　　根据筹资标准，从城镇居民医保基金、新农合基金中划出资金作为大病保险资金，不增加城乡居民额外负担。

　　城乡居民大病保险的统筹范围包括城乡居民医保和新农合。条件成熟的试点市将探索建立覆盖城镇职工、城镇居民、农村居民统一的大病保险制度。

　　关键词：起付线

　　原则上不高于1.5万元

　　城乡居民大病保险是对经城镇居民医保、新农合补偿后，还需个人负担的超出大病保险起付线的合规医疗费用给予补偿。

　　起付线原则上根据各试点市统计部门公布的上一年城镇居民人均可支配收入和农民人均纯收入确定。2013年的起付线由试点市自定，原则上不高于1.5万元。

　　据了解，在试点工作起步阶段，起付线可能稍高一些，随着筹资水平的提高，今后起付线将逐步降低。

　　关键词：分段报销

　　医疗费越高支付比例越高

　　自治区卫生厅相关负责人介绍，大病保险补偿实行分段报销，对经基本医疗保险报销后、扣除起付线后的个人自付医疗费用，根据上年度城乡居民收入水平合理分段，医疗费用越高，支付比例越高。

　　分段报销比例具体标准由各试点市根据自身实际制定，全市城镇居民医保、新农合一个年度合计的实际支付比例均不低于53%。

　　患大病可能需要转到技术、条件更好的外地医疗机构，这部分病人能否享受大病保险政策？《方案》中明确，需转区外治疗的，按转外就医管理办法，经市医疗保险经办机构批准办理转院手续的，超出大病起付线部分合理医疗费用，报销比例统一为50%。

　　城市低保对象中的“三无人员”、五保户、其他城乡低保对象及城乡低收入家庭重病患者，对经基本医疗保险和大病保险报销后的剩余部分，分别按照100%、90%、80%的比例给予医疗救助。

　　关键词：商业保险

　　相关保费收入免征营业税

　　此次出台的《方案》，最大亮点是在坚持政府主导的前提下，发挥商业保险机构的专业优势，采取招标方式向商业保险机构购买保险。

　　招标工作由各试点市人力资源和社会保障、卫生、财政部门联合实施，在招标前期公布当地参保人员情况及相关医疗费用数据，商业保险机构依此制定合理的大病保障方案。

　　符合准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以合同形式承办大病保险。一个试点市只能由一家商业保险机构或一个联合体承办大病保险。承办大病医疗保险的保费收入，按现行规定免征营业税。

　　《方案》中规定，承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：符合保监部门规定的经营健康保险的必备条件；在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉；具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；配备医学等专业背景的专职工作人员；商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；能够实现大病保险业务单独核算。

　　关键词：风险调节

　　实现收支平衡、保本微利

　　据介绍，既然引入商业保险机构，做到“保本微利”，大病保险工作才能持续开展下去。因此，建立风险调节机制非常重要。

　　《方案》要求，各试点市遵循收支平衡、保本微利原则，制定风险调节机制。确保商业保险机构扣除直接赔付和综合管理成本后，盈利率或亏损率应控制在5%以内。

　　盈利率小于或等于目标值时，盈利部分全部归商业保险机构；盈利率超过目标值以上的部分，全部返还基本医疗保险或新农合统筹基金。

　　亏损率小于或等于目标值时，经相关部门综合评估后符合大病保险政策支付范围的，由商业保险机构和基本医疗保险或新农合统筹基金分别支付亏损额的50%；亏损率超过目标值以上的部分，全部由商业保险机构承担。

　　关键词：即时结报

　　提供“一站式”即时结算服务

　　据了解，大病保险工作将探索实现即时结报。商业保险机构依托原有的医保信息系统建立大病保险结算信息系统，与相关部门交换和共享大病保险保障对象的补偿数据。商业保险机构要配备专业队伍，与医保部门开展全流程合署办公，提供“一站式”即时结算服务，努力实现患者出院时医疗费用即时结报。

　　单次住院合规的个人自付费用超过起付标准的，商业保险机构应在参保人提出申请之日起1个月内给予补偿大病医疗保险费用。自治区外就医和自付费用累计超过起付线申请补偿的大病患者，经向患者参保参合所在地申请，商业保险机构要控制在1个月内办结。

　　按照相关部门的部署，明年1月起，柳州、钦州两个试点市开始实施大病保险试点工作，成熟一个增加一个，逐步推开，力争到2014年在全区全面开展大病保险工作，初步建立城乡居民大病保险制度。