
大病医保太仓模式:可复制但需准确解读
防控致贫的原则
在实际操作过程中,太仓模式的一个很重要特点就在于,按照个人实际支付的医疗费用来确定补偿标准,突破了病种的限制,取消了报销封顶。
按照太仓的方案,由太仓市人社局按照职工每人每年50元、居民每人每年20元的标准,从基本医保统筹基金中直接筹资建立,委托商业保险公司经办,为个人住院自付医疗费用超过1万元的参保人员提供累进比例补偿(53%~82%),个人自付费用越高,补偿比例越高,比如1万~2万元报53%,50万元以上则报82%,且补偿标准上不封顶。
1万元的起付标准,是当地农民年人均可支配收入的一半,被认为是家庭支付能力的“警戒线”。这是太仓为缓解“因病致贫”目标,根据当地医保基金的承受能力、经济发展水平与医疗消费水平而确定的一组“综合性指标”中的一个参数,符合家庭“灾难性支出”的标准,只是个巧合。
钱瑛琦认为,解决“因病致贫”和提高“大病保障待遇”存在本质区别,前者不突破医保目录难以实现,后者只是提高了制度范围内的结报比例或者放宽结报额度。钱瑛琦称,这与基本医保保基本的“由下而上”不同,要通过扩大医保目录和补偿比例的递进得以实现,重点保障塔尖上的重大疾病人群。
方案实施一年来,太仓市大病补充医保以全市基本医保基金累计结余的3%,不同程度地惠及大病患者2604人,大病住院结报比例平均提高了8.27%;对于住院医疗总费用超过15万元的重大疾病患者,实际报销比例平均达80%以上。
钱瑛琦说,取消封顶对于基金的冲击微乎其微,但封顶以上的人,恰恰就是因病致贫的重点对象。“当时城乡居民医保是20万元封顶,我们统计到底有多少,其实没有几个。”一年的实践也证明了这一点:2604名受益人中,住院总费用超过15万元的有207人,所得到的二次补偿额度为450万元;住院自付费用超过15万元的只有9人,享受的二次补偿额度为66.2万元。
此外,医保目录外的部分自费费用也被太仓纳入了大病报销范围,由此大大提高了实际报销比例。“我们老百姓住院自付超过10万元以上的,目录外自费率占总自付费用近一半,因此,解决致贫必须扩大目录。”
上海社科院常务副院长左学金称,如果大病报销比例高而一般门诊报销比例较低或不能报销,可能会造成住院费用的人为增加和医疗资源的非有效利用;同时,大病医保也要有效地防止大病尤其是目前不能治愈的绝症的过度治疗。
钱瑛琦介绍说,放开目录依然坚持保基本、保必需的原则,比如冠心病所使用的支架,被列入太仓大病保险范围,但限量限价,每次限2件,每件限3万元。如此做的一个基本理念是,大病医保不是为了提高大病待遇,而是为了防控致贫。
胡苏云称,一般来看,社会中30%的人在医疗服务中分文未花,而1%的人则会花去社会30%的医疗费用。我国10%的病人花费75%的医疗费,因此从降低疾病经济风险性个人负担角度看,保大病比保小病重要。
中欧国际工商学院医疗管理与政策研究中心主任蔡江南也表示,医疗卫生的特殊性,使得医疗资源分配的公平原则,应该体现为机会均等,即所有人都能获得同样的医疗风险保护,而不应该是结果均等,即将医疗资源简单地平均分配给每一个人。
可复制的模式
钱瑛琦说,本质上太仓模式的应用与地方经济的发展并无本质关系,要实现方案的可持续性,关键在于把握好每一个环节设计和对数据的精准分析,而不在于筹资额度的多少,筹资多,保障人群多;筹资少,保障人群少,但结果一定是让必需的自付费用最高的人得到优先保障,因此,发达地区可以做,贫困地区同样可以做。据此,太仓模式应该可以复制。
也正是基于对数据的精准分析,太仓确定了56.3%的综合报销比例(防止商保的恶意竞标)以及分段比例递进报销比例,确定了人保健康江苏分公司承办当地大病保险项目的经办服务费为4.5%,确定了1万元的起付标准,以确保方案的“可持续性”和“多赢”格局。
“数据分析在这里是至关重要的,尤其是对于自付费用的分析和费用结构的分析。”也正是出于对数据精准分析的要求,钱瑛琦对本报记者表示,由于地区差异存在和难以实现数据分析的准确性,提高统筹层次可能会直接影响到保障方案的可持续性,增加风险性。
钱瑛琦认为,统筹层次越高,风险越大。原因就在于大病医保方案需要对自付费用、结构、起付标准等数据反复模拟测算,取得一个平衡点。而提高统筹层次可能存在的问题,一是各地的具体数据不一定能够完全掌握,二是各地经济社会及医疗差距太大,特别是在未能实现城乡统筹的地区更难。
大病保障作为一项国家的制度性安排,正在全国紧锣密鼓地推广,钱瑛琦说目前全国各地出台的方案不少,差异性大,而出台以民为本、公平正义、结合实际、持续发展的方案,要比赶时间出台方案更重要。
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