理赔有“道”可循 关注理赔三大环节

　　[导读]不少市民在买了保险后就什么都不管了，以为出事了找保险公司就一定能获得赔偿，结果却遭到拒赔。保险拒赔的原因主要在代理人环节、投保人环节以及保险公司环节，只要注意这三个环节，就能顺利获赔赔偿。

　　2007年8月，代理人王先生向杨先生推销保险，简单磋商之后，杨先生决定为母亲购买定期死亡保险，保额8万元，保险期5年。填写保单过程中，由于二位平时关系很好，所以杨先生很麻利地将所有事项填完。期间，代理人向杨先生询问其母亲身体状况如何，杨先生答复说，母亲以前得过肺结核，现已康复。在明确告知这一重大事项后，代理人担心核保中会出现其他问题，便未在投保单中如实填写，就让投保人签字，杨先生便在投保人和被保险人处均签了名字。2010年6月(保险合同的有效期内)杨先生母亲因病去世，杨先生便拿着保单到保险公司要求理赔，但保险公司在核查了所有事件后，发现其母亲在生前患有陈旧型肺结核，而在投保单中并未如实告知，便发出了拒赔的通知。

　　理赔难原因分析：

　　1、代理人环节

　　造成理赔难的过程中，代理人是第一关，应选择专业度高、人品好、负责任的代理人。在投保人如实告知其母亲曾患病情况下，代理人应将其填在保单上作如实告知，并应告知投保人不能代其母亲签字。

　　2、投保人环节

　　签字前未认真阅读保险合同，未核查是否需填写重大事项情况，不能为其母亲代签字。

　　3、保险公司环节

　　国际惯例中有一原则，代理人(代表保险公司从事代理业务)明知即为保险人明知。案例中，代理人未告知杨先生不能代签字，且在投保人如实告知病情的情况下，未向保险公司告知相关情况。按此原则，保险公司不能以代签字等原因拒绝理赔申请，法院最后裁定，保险公司赔付了8万元。

　　中国的保单持有率并不高，许多人不认同保险，除了没有保险意识之外，更常见的原因是，人们普遍认为“投保容易理赔难”。从周围亲朋好友以及媒体介绍的理赔案例中，他们了解到不少拒赔的负面消息，对保险望而却步，迟迟不能作出投保决定，也在情理之中。

　　纵观拒赔案例，其中不乏投保、理赔申请这两个环节处理不当导致拒赔的现象，而这些因素往往被消费者所忽视。下面是一个重大疾病理赔成功案例，从中可以了解如何规避理赔难。

　　Grace是外企白领，2008年夏天通过保险中介代理公司为一家三口办理了投保手续。2010年8月下旬，她在洗澡时发现乳房有肿块，随即去医院检查。经过诊断，医生建议住院手术。9月中旬Grace如期住院，手术后进行活体检验，病理报告显示：左乳房浸润性导管癌，还有一些部位有纤维瘤、组织增生。住院10天完成了第一阶段的治疗：保乳手术加化疗，总计花去医疗费14929.66元，其中超社保费用948元，扣除医保部分，自负4637.9元，后续还要定期随访。

　　Grace之前购买了三份保险人保健康“关爱专家定期重疾”20万元，美亚财险“蕙质兰心女性重疾”10万元、重疾住院津贴100元/天，天安(行情,资讯,评论)保险“女性安康保险”1万元，年交保费仅1697元，这些保险都已过了等待期，对照保险条款并得到医生的确认：病情达到重疾相关定义。在投保过程中Grace做到了如实告知，出院后按照保险公司的要求，提供了完整的理赔申请资料，经过调查之后，最终获赔31.1万元。

　　当然，Grace之所以能够顺利获得理赔，能够很好地处理投保乃至理赔环节起到很重要的作用。

• 1
• 2