意外险出险理赔鉴定是否构成意外伤害成关键

来源：沃保网编辑整理 2012-05-01 06:09:24

导读：保险篇又到一年出游季。不少决定“五一”小长假出游的市民购买了意外类保险，为旅途建立多重保障。不过，买了意外险，并不代表能百分百地免去“后顾之忧”。投保人认为是意外，保险公司却不赔付的情况时有发生。一项意外险网络调查结果显示，94.74%的网友购买了意外险，其中仅5.26%有出险经历。在这5.26%中，有60%的网友没得到赔付。除了保单没有准确登记

　　四类典型意外不赔

　　攀岩坠亡不赔

　　【案例】 7名男女在野外露营攀岩探险时突发意外，其中1名男子不慎摔落到了20多米高的一道山崖下，不幸身亡。在探险前，7名成员各自购买了一份短期旅游意外险，但当该男子家人去保险公司报案时，保险公司理赔员却拒赔。

　　【解读】一般来说，短期人身意外险不包括高危险活动。许多保险公司明确规定，赛车、赛马、攀岩、无动力滑翔、探险性漂流、潜水、高山滑雪、滑板、跳伞、热气球、蹦极、冲浪等高风险活动所造成的人身伤亡或财产损失不予赔偿。

　　酒后驾车不赔

　　【案例】张某在参加完一个饭局骑自行车回家途中被一辆大货车撞倒，当场死亡。交管部门认定，大货车司机驾驶车辆发生事故后驾车逃逸，违反了《道路交通安全法》的规定，应承担事故的主要责任；而死者张某醉酒后驾驶非机动车通行，违反了《道路交通安全法实施条例》的规定，应承担事故的次要责任。

　　因之前张某所在公司为其投保了人身意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险，张某妻子向保险公司提交了理赔申请书，保险公司拒赔。

　　【解读】虽然张某在此次事故中看似冤枉，但意外险对于意外死亡有严格的规定，对犯罪行为或不法行为导致身故的一律不赔；因“被保险人受酒精、毒品或管制药品的影响而导致的意外”也属于免责条款；保监会亦于2009年10月1日发文规定酒驾等违章驾驶客户，保险公司不得进行赔偿；故保险公司决定对原告理赔申请做拒赔处理并无不妥。

　　高原反应不赔

　　【案例】尚老先生随旅行社到西藏游玩。行前与旅行社签订合同，并交纳了20元旅游人身意外伤害保险费。不过，抵达拉萨的当天晚上，钟老先生发生高原反应，医治无效不幸辞世。尚先生家属要求保险公司支付意外保险金，遭到拒绝后起诉到法院。

　　【解读】保险公司代理律师在法庭上称，高原缺氧是可以预知的，在签订旅游合同时，旅行社告知钟老可能产生高原反应，而且他年事已高，身体不够健康，却没有引起本人足够重视，所以这起事故并非意外。最终，法院对其家属提出的诉讼请求不予支持。

　　猝死不赔

　　【案例】林先生在家意外跌倒并撞到木门昏倒，在被送至医院途中停止了呼吸，医生诊断为“猝死”。对此，保险公司拒绝赔付其名下的意外险，理由是“猝死不是意外”。

　　【解读】所谓猝死，是指平时貌似健康的人，因潜在的自然疾病突然发作或恶化，而发生的急骤死亡。世界卫生组织定为发病后6小时内死亡者为猝死。猝死的原因最多见的是心血管系统的疾病，这确实不在意外险保险责任范围之内。

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